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Reflujo Vesico Ureteral (Parte 1). MU


REFLUJO VESICO URETERAL
Urología Pediátrica.
Madrid Urología

DEFINICIÓN
El RVU se origina debido al flujo retrógrado anormal de orina desde la vejiga hacia tracto urinario superior.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global en los niños es > 10%, siendo los niños pequeños más afectados que los niños más mayores y las niñas más que los niños (relación mujer-hombre de 5:1). El RVU es más frecuente en caucásicos que en niños afro-caribeños.
Los hermanos de un niño afectado tienen un riesgo del 40% de padecer reflujo, por lo que se recomienda cribado rutinario en los hermanos de aquellos.
 
A) CUMS mostrando RVU de alto grado Izquierdo. B) CUMS un año despues de tratamiento con Inyección endoscópica
PATOGENESIS
La unión uretero vesical esta funcional y estructuralmente adaptada para permitir el paso intermitente de orina ureteral y de prevenir el reflujo.
Para conseguir esta función, el uréter pasa a través de la vejiga intramuralmente de manera oblicua (2 – 3 cm) lo cual se extiende submucosamente hasta abrirse en el trígono. La relación normal entre el uréter intramural y el diámetro uretral es de 5:1.



Vista clásica de unión ureterovesical. El uréter entra a la vejiga de manera oblicua abriendose en el trígono. Existe una continuidad ininterrumpida entre el uréter y el trigono que se extiende hasta el verumontanum en el varón. La adventicia se fuciona con la capa de Waldeyer. El músculo longitudinal ureteral se extiende y se fusiona con la muscular del ureter opuesto para formar la superficie trigonal.
El reflujo ocurre cuando la longitud intramural del uréter es demasiado corto (relación < 5: 1). La inmadurez del sistema urinario que afecta directamente la longitud del túnel submucoso, puede ser la explicación más común al RVU en niños jóvenes y su resolución espontanea durante su desarrollo (a los 10 a 12 años)

La aparición de los cambios de orificio ureteral con el aumento de la severidad del reflujo son descrito clásicamente como meato ureteral en estadio de futbol, en herradura, agujero de golf, o como inflamado.
Visión endoscópica de un orificio meatal normal y de 3 orificios meatales incompetentes

CLASIFICACIÓN
• Reflujo primario (1%) resulta de una anormalidad congénita de la unión ureterovesical.
• El RVU resulta de un reflujo secundario debido a disfunción del tracto urinario asociada con presiones intravesicales elevadas. Las causas incluyen válvulas uretrales posteriores (reflujo en el 50%), estenosis de uretra, vejiga neurógena,  disinergia del esfínter detrusor (DSD).
• RVU también se observa en la duplicación ureteral. La regla de Weigert-Meyer indica que el uréter del polo inferior entra en la vejiga proximal y lateralmente, lo que resulta en un túnel intramural más corto, lo que predispone a reflujo.

COMPLICACIONES
El RVU asociado con infección urinaria puede desencadenar una nefropatía por reflujo con hipertensión e insuficiencia renal progresiva.

PRESENTACIÓN
Los pacientes con RVU suelen cursar con síntomas de infección del tracto urinario, fiebre, disuria, dolor suprapúbico o abdominal, retraso del crecimiento, vómitos y diarrea.

INVESTIGACIÓN
• Análisis de orina con Urocultivo para documentar ITU.
• Ecografía de las vías urinarias y CUMS para diagnosticar el grado del reflujo y establecer las causas reversibles (Fig. 15.2)
• Evaluación urodinámica ante la  sospecha de la disfunción miccional
• DMSA scan para detectar y monitorizar cicatriz cortical renal asociada

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS)
Consiste en la instilación de contraste retrogrado, y control fluoroscópico permitiendo la observación dinámica durante la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. Es el estudio más importante para la valoración del tracto urinario inferior en niños. La CUMS puede cuantificar el grado del reflujo y predecir el pronóstico del RVU. El sistema de clasificación más aceptado en esta patología es el Estudio de Reflujo Internacional (IRS) el cual contempla 5 grados de reflujo. Adicionalmente el CUMS permite la valoración de la uretra y de la vejiga.
 
Sistema de gradación del RVU según el Estudio de Reflujo Internacional (IRS)

MANEJO
Corregir los problemas que pueden contribuir a reflujo secundario.
La mayoría de los casos el grado de RVU primario I-II se resolverán espontáneamente (~ 85%), con una resolución de 50% en el grado III. Inicialmente, se recomienda observación y tratamiento médico.

Tratamiento médico
Se recomienda profilaxis antibiótica a bajas dosis para mantener la orina estéril y disminuir el riesgo de daño renal hasta que se resuelva el reflujo.
Los fármacos anticolinérgicos se administran para tratar la vejiga hiperactiva que puede ocurrir concomitantemente.

CIRUGIA
La cirugía esta indicada cuando existe evidencia de ITU severa, reflujo severo, evidencia de daño renal progresivo y RVU persistente después de la pubertad.

TÉCNICAS DE REIMPLATACIÓN URETERAL

• Métodos Intravesical implican la movilización del uréter y su progresión a través del trígono (reparación Cohen) o su reinserción alta o superior, en una posición medial en la vejiga (reparación de Politano – Leadbetter)
 
Reparación de Cohen 

• Técnicas extravesicales consite en unir el uréter a la base de la vejiga y suturar la muscular que lo rodea (técnica de Lich-Gregoir).
• Inyección subtrigonal endoscópica de Deflux en el orificio ureteral. Tiene un éxito de 70 % y un 95 % con tratamientos repetidos.
 
Inyección subureteral de Deflux en el manejo endoscópico del RVU


Imagen tomada del libro de texto: P. Casle, W. A. Farhat - Urology for the Pediatrician
Autor:
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología – Sexología – Medicina Sexual
Madrid Urología


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Incontinencia Urinaria. Definiciones. MU


INCONTINENCIA URINARIA. MU

DEFINICION
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define a la incontinencia como la "pérdida involuntaria de orina que es un problema social y/o higiénico y es objetivamente demostrable."

La incontinencia urinaria (IU) es una falta de almacenamiento de orina por lo general debido a una alteración del musculo liso de la vejiga (el detrusor) o un esfínter uretral deficiente. La pérdida de orina también puede ser de causa extrauretral, secundaria a anormalidades anatómicas como uréter ectópico o fístula vesicovaginal.
Anatomía de la vejiga

PREVALENCIA
Existen reportes en los cuales se estima que la incontinencia urinaria IUafecta a 12-43% de mujeres adultas y un 3-11% de los hombres adultos. La IU severa tiene una baja prevalencia en las mujeres jóvenes, pero aumenta rápidamente entre los 70 y los 80 años . La incontinencia en los hombres también aumenta con la edad, pero la incontinencia severa en los hombres de 70 a 80 años de edad es aproximadamente la mitad que en las mujeres.

CLASIFICACION
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)
Es la pérdida involuntaria de orina durante el esfuerzo, el ejercicio, estornudar o toser, debido a la hipermovilidad de la base de la vejiga, del suelo pélvico, y / o deficiencias intrínsecas del esfínter uretral. En las mujeres la IUE se asocia generalmente con la multiparidad. En los hombres, la IUE es más comúnmente el resultado de la prostatectomía radical.

Incontinencia de Esfuerzo. Debida a aumento de la presión intraabdominal.


Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)
Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por un repentino y fuerte deseo de orinar (urgencia).El mecanismo subyacente suele ser un aumento en la presión del detrusor y un detrusor hiperactivo.
Incontinencia de urgencia. Debido a contracción involuntaria del detrusor

Incontinencia urinaria mixta
Es la pérdida de orina que tiene características tanto de la IUE y la IUU.

Incontinencia por rebosamiento
Es la pérdida de orina cuando la vejiga está anormalmente distendida con grandes volúmenes residuales post miccionales. Típicamente se presenta en varones con retención de orina crónica y con incontinencia por goteo. Esto puede conducir a la hidronefrosis e insuficiencia renal en el 30% de los pacientes.

Enuresis nocturna
Describe cualquier pérdida involuntaria de orina durante el sueño. La prevalencia en adultos es del 0,5%. Aproximadamente 750.000 niños mayores de 7 años de edad se hacen pis regularmente en la cama. La Enuresis infantil puede ser clasificada como primaria (nunca permaneció seco durante más de un período de 6 meses) o secundaria (reaparición de pérdida de orina en la cama después de un período de estar seco durante al menos 6-12 meses).

Goteo post miccional:
Es la pérdida de orina tras acabar la micción. Afecta predominantemente a varones y se debe a la colección de orina en la uretra bulbar después de la micción. Afecta aproximadamente al 20% de adultos  sanos y al 60-70% de las personas con síntomas de tracto urinario bajo.

Incontinencia continua
Es la pérdida continua de orina. Suele ser secundario a procesos extrauretrales como el uréter ectópico, o la fístula vesico vaginal.
 
Fístula vesico vaginal. Incontinencia continua.
Incontinencia funcional
Es aquella donde la vejiga funciona normalmente, pero debido a un problema en la movilidad o en la función cognitiva del paciente se origina una micción inapropiada. 
 

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Criptorquidia. Como explorar al paciente. MU

TESTES NO DESCENDIDOS. MU
Los Testes No Descendidos (TND) son la anomalía congénita más común en los niños. Tres porciento de los recién nacidos tiene TND pero la mayoría subsecuentemente descienden en los primeros meses de vida. Resultando en una prevalencia aproximada de 0,8. 
Exploración Física
 La valoración siempre debe realizarse en un ambiente confortable y cálido. Las piernas deben mantenerse en posición de rana.

Pasos:
a) Ectoscopia. Es decir la inspección visual del paciente sin manipulación.
b) Aplicación de presión a nivel del anillo inguinal externo dirigiendo la tensión hacia el escroto.
c) Palpación del teste “derecho”
d) Aplicación de presión en el anillo inguinal externo con tensión hacia el escroto. 
e) Intentar palpar el teste izquierdo entre los dedos índice y pulgar.
f) Movimiento de ordeño con los dedos para intentar distinguir el teste. 
  

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Lea el artículo entero en: Testes No Descendidos. Diagnóstico
Artículos relacionados: Testes no descendidos. Generalidades 1
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Adenocarcinoma de Próstata. Presentacion clínica.



CÁNCER DE PRÓSTATA: PRESENTACIÓN CLÍNICA

Desde que el PSA sérico se utiliza de manera generalizada como prueba de screening para el diagnóstico del cáncer de próstata, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en estadíos tempranos con enfermedad confinada a la próstata. 

A continuación les presentamos las posibles presentaciones clínicas agrupadas por estadio tumoral.



Cáncer de próstata localizado (T1-2)
• Asintomática, detectada mediante screening de PSA sérico (lo más común) o mediante un examen digito rectal (DRE)
• Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) (probablemente debido a la coexistencia de la hiperplasia benigna causando obstrucción de la salida de la vejiga
• Hematospermia (semen con sangre)
• Hematuria (probablemente debido a la coexistencia de la hiperplasia benigna)
• Malestar perineal (probablemente debido a la coexistencia de prostatitis)

Cáncer localmente avanzado (T3-4)
• Asintomática, diagnosticado mediante screening con PSA o mediante DRE
• STUI
• Hematospermia
• Hematuria
• Malestar perineal
• Síntomas de insuficiencia renal / anuria debido a la obstrucción ureteral
• Priapismo maligno (raro)
• Obstrucción rectal (raro)

Enfermedad metastásica (N +, M +)
• Asintomática ("enfermedad oculta"), diagnosticado mediante screening con PSA sérico o DRE
• Hinchazón de las extremidades inferiores debido a la obstrucción linfática maligna
• Anorexia, pérdida de peso
• Dolor óseo, fracturas patológicas
• Síntomas neurológicos / signos en extremidades inferiores (compresión de la médula espinal)
• Anemia

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Uroflujometría.

La Uroflujometría (conocida también como flujometría) es una técnica diagnóstica sencilla, no invasiva, que se realiza fácilmente en el ámbito ambulatorio; y se utiliza a menudo como una prueba de detección de problemas miccionales, o también como un medio de selección de pacientes que requieran estudios urodinámicos más complejos.
Como veremos a continuación es útil para determinar problemas micionales obstructivos e irritativos, siendo las conclusiones de este valioso examen determinantes para el tratamiento de muchas enfermedades urológicas.
Un flujo urinario normal es capaz de descartar cualquier trastorno importante de la vejiga, las anomalías en el flujo orientan al especialista sobre el problema de fondo

La Uroflujometría permite objetivar la micción, es decir, dar un valor numérico al proceso de micción, pudiendo determinar la fuerza con la que uno orina, y de esta manera compararla con estándares, para así determinar la presencia de diferentes enfermedades.

Además, la forma de la curva miccional, orienta a su vez en el diagnóstico.

Definiciones
Es necesario antes de seguir, indicar algnas definiciones de importancia, las cuales están relacionadas al dibujo al final de este párrafo.

Tasa de flujo: el volumen de orina evacuada a través de la uretra por unidad de tiempo (mL/segundo)
Volumen eliminado: orina evacuada a través de la uretra en un episodio miccional

Flujo máximo (Qmax):
la máxima medida la lectura del caudal

Tiempo de flujo máximo:
el tiempo en que se consigue el máximo flujo

Flujo de tiempo: el tiempo durante el cual se produce el flujo medido

Tasa de flujo promedio (Qwave): el volumen miccional dividido por el tiempo de flujo


Algunas interpretaciones

El Flujo Máximo es a menudo considerado el parámetro más importante en los estudios de flujometría.
Los rangos normales para los flujos urinarios se han definido de la siguiente manera:

Valores en Varones
Menores de 40 años: > 21 ml/seg
De 40-60 años:> 18 ml/seg
Mayores de 60 años:> 13 ml / seg

Valores en Mujeres
Menores de 50 años:> 25 ml/seg
Mayores de 50 años:> 18 ml/seg


El Qmáx en la predicción de obstrucción infravesical, esto es de gran utilidad en pacientes prostáticos, en los hombres mayores se ha calculado de la siguiente manera:

Si el Q máx es menor a 10 ml/seg, tiene un 90% de probabilidad de obstrucción al flujo de salida
Si el Q max está entre 10 y 14 ml/seg, tiene un 67% de probabilidad de obstrucción al flujo de salida
Si el Qmáx es mayor a 15 ml/seg, tiene un 30% de probabilidad de obstrucción al flujo de salida

Curva de flujo

Los parámetros numéricos pueden ser representados mediante una Curva de Flujo.
La forma de la curva de flujo es tan importante como las observaciones numéricas
Las enfermedades tienden a producir distintos tipos de patrones de curva de flujo.
Los siguientes cinco configuraciones de la curva de flujo se utilizan en los estudios urodinámicos


Tipo 1: Curva de Flujo Normal
Es una curva ininterrumpida y con forma de campana con sólo leve a moderada asimetría de la "campana". Algunos autores la llaman curva en aleta de tiburón.
La curva normal se observa cuando se contrae el músculo detrusor de la vejiga, mientras se relaja el esfínter externo.

Tipo 2: Curva Prostática
Está representada por una línea continua con asimetría pronunciada y un tramo alargado aplanado.

El Qmáx (flujo máximo) es de bajo valor y tiende a mantenerse hasta el final de la micción.
Esto se observa típicamente en una obstrucción a la compresión dinámica, con un aumento de la presión de apertura uretral, típico de la obstrucción prostática benigna.
Un patrón similar se observa como consecuencia de las contracciones del detrusor débil en el envejecimiento de hombres y mujeres.

Tipo 3: Curva "fluctuante"
Curva contínua caracterizada por una mayor fluctuación, aunque no deja caer a los valores basales a cero antes de la final de la micción.

Tipo 4: Curva"fraccionada"
Curva de flujo discontinuo con uno o más episodios de interrupción del flujo, el goteo posterior al vaciado no está incluido en esa categoría.
Esto se aprecia en las denominadas disinergias vésico esfincterianas.

Tipo 5: Curva en Meseta
Curva continua y aplanado con un caudal máximo casi constante que domina la gráfica.
Este suele ser el resultado de una obstrucción adinámica constrictiva con un reducido tamaño de la luz como en la estenosis uretral.



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