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Cáncer de Testículo. Fertilidad y Cáncer de Testículo. Parte 3. Capítulo 1.


CANCER DE TESTICULO. TRATAMIENTO
PARTE 3. Capítulo 1

FERTILIDAD Y CANCER DE TESTÍCULO
Artículo Especializado. MU

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INTRODUCCION
El manejo del TCG de Testículo es un manejo multidisciplinario que requiere un amplio conocimiento del comportamiento clínico de este tumor, basado como hemos visto en la histología, en el estadiaje tumoral y en los grupos de riesgo.

Una vez que establecemos estos parámetros y basados fundamentalmente en la histología del TCGT ofreceremos a nuestro paciente una alternativa terapéutica individualizada.

El Urólogo probablemente tendrá un rol protagónico al inicio de este proceso, durante la Orquiectomía Radical  y posteriormente el manejo quede relegado a otras especialidades clínicas o eventualmente a la cirugía de Disección de Nódulos Linfáticos Retroperitoneales (DNLR) como tratamiento complementario o del Testículo Contralateral en su caso.

Esta claro que aunque el tratamiento del TCGT es una materia obligatoria para los Residentes de Urología, es una lectura menos habitual en el especialista, lo que le obliga a repasar continuamente el tratamiento tras la Orquiectomía Radical y el calendario de seguimiento.

Al final de la Tercera Parte (Tratamiento) de nuestro repaso sobre el Cáncer de Testículo les dejaremos un Algoritmo Terapéutico a través de MU HELP que facilitara en gran medida su decisión clínica.



FERTILIDAD Y CANCER DE TESTICULO
Esta ampliamente demostrado que lo pacientes con TCGT sufren de alteraciones en el seminograma representados en un bajo volumen, baja concentración y disminución de la motilidad de los espermatozoides.
Además pueden existir anormalidades endocrinológicas consistentes en elevación de HCG, Estradiol y disminución relativa de FSH con consecuencias directas sobre las gónadas.

Sumado a estas alteraciones propias de la clínica del TCGT, el tratamiento mediante Quimioterapia y Radioterapia suele tener efectos deletéreos sobre la función reproductora de las gónadas comprometiendo aún más la fertilidad de estos varones.




Por estas razones es primordial una valoración de la Fertilidad en estos varones previo a la instauración de cualquier tratamiento. Este tipo de evaluación es la rutinaria para los casos de infertilidad y debe incluir un perfil hormonal y un seminograma.
La Crioconservación de esperma es mandatoria en los pacientes con CT y en principio debería realizarse antes de la Quimioterapia y de manera óptima incluso antes de la Orquietomía Radical pues la evidencia científica demuestra que existe un deterioro de la concentración del semen tras dicho procedimiento (1).

Históricamente, la Disección de Nódulos Linfáticos Retroperitoneales (DNLR) clásica también afectaba negativamente el potencial fértil de los pacientes debido a que producía  Aneyaculación, secundaria a la afectación de la cadena de ganglios y nervios simpáticos a dicho nivel. Esta complicación era la norma tras dicho procedimiento hasta que en 1980 Donohue propuso sustituir la DNLR bilateral clásica por un procedimiento unilateral. (2)

Es importante mencionar además que existen estudios que muestran un potencial teratógeno en la descendencia de ratas tratadas mediante Quimioterapia.  Aunque es un hecho no confirmado en humanos, se recomienda precaución y se conmina en mantener métodos contraceptivos desde el inicio de la QT hasta por lo menos un año despues del tratamiento. (3)

Valores normales de Espermiograma según la OMS 2010.
1.- Liguori G, Trombetta C, Bucci S, Benvenuto S, Amodeo A, Ocello G, Belgrano E. Semen quality before and after orchiectomy in men with testicular cancer. Arch Ital Urol Androl. 2008;80(3):99–102. 

2.- Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones R, Geier G. Nerve sparing retroperito- neal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol. 1990;144:287–92. 

3.- Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al.; European Germ Cell Cancer Consensus Group. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol. 2004;15(9):1377–99 


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Urología y Medicina Sexual

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Cáncer de Testículo. Pruebas Diagnósticas y Estadiaje. Parte 2. Capítulo 5.


CANCER DE TESTICULO
PARTE 2. Capítulo 5.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS y ESTADIAJE
Artículo Especializado. MU

INTRODUCCION
Una vez establecido el diagnóstico del CT, el estudio se encamina al Estadiaje tumoral y la Categorización tumoral en Grupos de Riesgo  de acuerdo a la American Joint Committee in Cancer (AJCC) y Union for International Cancer Control  (UICC).

Con este propósito es indispensable el estudio histológico de la pieza de Orquiectomía Radical, la obtención de Marcadores Tumorales y las Pruebas de Imágenes para determinar el TNM  y definir los Grupos de Riesgo. 



PRUEBAS DIAGNOSTICAS y ESTADIAJE

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
El TAC es el estudio estándar para la valoración de vísceras, nódulos retroperitoneales y mediastínicos.
Los nódulos supraclaviculares se valoran mejor mediante la exploración física.

TAC ABD PEL
§  Mandatorio en todos los tipos de TCG.
§  Sensibilidad y VPN se incrementa con cortes de 3 mm.
§  Sensibilidad 70 – 80 % en determinar nódulos retroperitoneales.
§  En estadios I y II la tasa de infra estadiaje es de 25 – 30 %.

 
Nódulo linfático patológico para aórtico de gran volumen en un caso de TCG No Seminomatoso

TAC TORAX
Según las guías de la ESMO
El TAC de tórax debe realizarse en todos lo casos de TCG No Seminomatoso y podría ser omitido en casos de TCG Seminomatoso sin afectación de metástasis infra diafragmáticas.
Según las guías de la EAU
El TAC de tórax se recomienda en todos los casos de TCG independientemente de la estirpe fundamentado en que un 10 % de los casos se presentan con nódulos subpleurales no detectables mediante radiológia simple.

El TAC de tórax tiene Alta Sensibilidad pero No Especificidad.

 
Metástasis pulmonares en suelta de globos en un caso de TCG No Seminomatoso. Recuerde que en un 10 % de los casos las imagenes de nóduoos pulmonares no son valorables mediante radiología simple.

Metástasis pulmonares en TAC.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
§  La RMN tiene similares resultados que el TAC en la detección de nódulos retroperitoneales patológico
§  Útil en el caso de que el TAC o el Ultrasonido sean no concluyentes
§  Útil si el TAC con contraste esta contraindicado.
§  Útil también en casos de sospecha de metástasis cerebral.
§  Su principal objeción es el alto coste y su disponibilidad limitada.

PET FLUORODEOXYGLUCOSE
§  No existe evidencia que soporte su uso en el estadiaje del CT.
§  Se recomienda en el seguimiento de pacientes con TCG Seminomatoso con masa residual tras 6 semanas de tratamiento con Quimioterapia para decidir Vigilancia Activa o Tratamiento Activo. (Re Estadiaje)
§  No existe recomendación para el Re Estadiaje en casos de TCG No Seminomatoso después de Quimioterapia.

PET FDG ilustrativo.

OTROS ESTUDIOS
El estudio de metástasis cerebrales, medula espinal u óseas se debe realizar solo si existe sospecha de afección de estos órganos. Las guías de la ESMO recomienda su uso en estadios Avanzados de enfermedad, especialmente en el Coriocarcinoma con elevación marcada de beta HCG.

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Cáncer de Testículo. Marcadores Tumorales. Parte 2. Capítulo 4. MU

CANCER DE TESTICULO
PARTE 2. Capítulo 4.

MARCADORES TUMORALES
Artículo Especializado. MU

INTRODUCCION
Una vez establecido el diagnóstico del CT, el estudio se encamina al Estadiaje tumoral y la Categorización tumoral en Grupos de Riesgo  de acuerdo a la American Joint Committee in Cancer (AJCC) y Union for International Cancer Control  (UICC).

Con este propósito es indispensable el estudio histológico de la pieza de Orquiectomía Radical, la obtención de Marcadores Tumorales y las Pruebas de Imágenes para determinar el TNM  y definir los Grupos de Riesgo.



MARCADORES TUMORALES
Tienen valor diagnóstico para el estadiaje, el seguimiento y como factor pronóstico.

Los MT fundamentales son la Alfa Feto Proteína (AFP) y la unidad Beta de la Gonadotrofina Coriónica Humana (BHCG). Para su interpretación  cronológica del proceso es importante recordar que la AFP tiene una vida media de 5 a 7 días y la bHCG tiene una vida media de 2 a 3 días.

En el Seminoma Puro la AFP es normal siempre y la BHCG puede estar elevada hasta en un 30 % de los casos según las series.
En el caso del No Seminoma, la AFP puede estar elevada entre un 50 al 70 % de los casos, mientras la BHCG puede estar elevada en un 40 al 60 % de los casos. Globalmente en el caso del CT No Seminomatoso, existe aumento asociado de MT en un 90 % de los casos. 


La Lactato Deshidrogenasa (LDH) es un marcador inespecífico y su concentración es proporcional a la masa tumoral y se encuentra elevada en un 80 % de los pacientes con CT Avanzado.
La Fosfatasa Alcalina Placentaria (FAP) es un marcador especifico del Seminoma Puro y puede ser útil para la monitoriación de los pacientes. Se considera una prueba solo opcional.

Marcadores Tumorales. Tabla 1.

MARCADORES TUMORALES
Marcador
AFP
BHCG
LDH
FAP
Vida media
5 a 7 días
2 a 3 días
Carga tumoral
Enfermedad avanzada 80 %

SEMINOMA PURO
Normal
5 – 10 %
Seguimiento
NO SEMINOMA
50 – 70 %
40 – 60 %
Sin valor


La persistencia de cifras elevadas de Marcadores Tumorales tras la Orquiectomía sugiere la presencia de metástasis. Por otro lado la ausencia de MT elevados, no descarta diseminación sistémica.

MU HELP
Durante el desarrollo embrionario, las células germinales Totipotenciales se desarrollan en vías normales de diferenciación hacia Espermatocitos. Sin embargo si se desarrollan en vías anormales se diferencian en Seminomas y Carcinoma Embrionario (células embrionarias totipotentes). Para más información vea CT Histología. Parte2 Capítulo 1.


 
Hipotesis de transformación celular en el Tumor de Células Germinales. Tomado de Smith and Tanagho por MU con fines 


Este modelo ayuda a explicar por que  determinados patrones histológicos de tumor testicular produce determinado marcador tumoral. Tenga en cuenta que los tumores de Saco Vitelino producen Alfa Feto Proteína (AFP) en la medida que lo hace el Saco Vitelino en su desarrollo normal. Del mismo modo, el Coriocarcinoma produce la unidad beta de la Hormona Gonadotropica Humana (bHCG) al igual que la produce la placenta normal.

Correlación entre marcadores tumorales y estirpe histológica. Tabla 2.

Histología /Marcador
b HCG (%)
AFP (%)
Seminoma
7 – 10
0
Carcinoma Embrionario
60
70
Coriocarcinoma
100
0
Tumor del saco vitelino
0
++
Teratoma
25
38
Teratocarcinoma
57
64


Parte de la fuente bibliográfica a destacar: EAU guidelines, Smith and Tanago (libro de texto) y Urological Cancer Management (libro de texto)

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