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The Role of Cytoreductive Nephrectomy: European Association of Urology Recommendations in 2016

The Role of Cytoreductive Nephrectomy: European Association of Urology Recommendations in 2016
EAU Recomendation.
Diciembre de 2016




Fuente: http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)30403-1/abstract

La evidencia actual para la Nefrectomía Citorreductora (CN) es limitada.
En todo caso, la NC es potencialmente “curativa”, solo si todas las metástasis pueden ser extirpadas.
Para la mayoría de pacientes con enfermedad metastásica la NC es “paliativa" y es necesario un tratamiento sistémico activo.

La literatura reciente demuestra que tras la introducción de las terapias “objetivo” sistémico, el uso de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales metastásico ha declinado a favor del tratamiento del tumor primario in situ mediante estos nuevos fármacos. La terapia sistémica se utiliza con el fin de seleccionar mejor los pacientes que posteriormente podrían optar por cirugía.

En un meta análisis comparando la NC más inmunoterapia versus inmunoterapia sola, se evidenciaba un incremento de la supervivencia a largo plazo en pacientes tratados con NC.
En el caso de la combinación de NC con agentes “objetivos” los estudios retrospectivos son más bien confusos.

La NC actualmente se recomienda en Cáncer de Células Renales (CCR) metastásico en pacientes con buen Estatus Funcional (EF), un tumor primario de gran tamaño y con un volumen metastásico pequeño.

La NC no se recomienda en pacientes con pobre estatus funcional o una enfermedad de mal pronóstico según el score del IMDC o del MSKCC con un tumor primario relativamente pequeño y con volumen Metastásico y/o con tumor sarcomatoide.

IMDC: International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium
MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Las recomendaciones  de esta guía se basa en el paradigma de realizar una NC en pacientes con un EF 0 – 1 en la era de las citoquinas. A pesar de que la terapia sistémica ha cambiado profundamente el manejo de estos pacientes, la NC mantiene un lugar en el algoritmo terapéutico, por lo menos, hasta qué nuevos datos prospectivos nos confieran una mayor evidencia a este respecto.

Un argumento para soportar el tratamiento mediante NC en la era de la terapia “objetivo”, es que el 80 - 90% de los pacientes enrolados en ensayos pilotos establecidos en la terapia sistémica de primera línea finalmente eran tratados mediante nefrectomía.Sin embargo, en la mayoría de estos  pacientes, se realizaba la NC con intención curativa para casos no metastásicos de enfermedad, previo al desarrollo de metástasis metacrónicas lo cual indica una biología tumoral diferente. Se desconoce si la NC confiere un beneficio de supervivencia independiente o si simplemente forma parte de una aproximación multimodal en el cual los agentes “objetivo” de factores de crecimiento endotelial vascular agente (VEGF) son una variable desconocida.

Comentario
El carcinoma de células renales se presenta clínicamente con enfermedad metastásica en aproximadamente un 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico.
La NC del primario tumoral, forma parte del enfoque multimodal que incluye la terapia sistémica basado en ensayos aleatorios en la era de la citoquina.
Los datos recientes con el uso de terapia objetivo, parece demostrar que la NC confiere un aumento en la esperanza de vida de aproximadamente 6 meses en pacientes con CCR Metastásico. Sin embargo, reportes recientes en los cuales existen mejoras sustanciales en los resultados de la terapia objetivo, cuestionan por lo menos el rol de la NC.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual



Cáncer de Vejiga. Diagnóstico - CITOLOGIA 2 MU. Capítulo 3. Sección 4.


CANCER DE VEJIGA
DIAGNOSTICO 4 
Artículo Especializado. MU

CITOLOGIA DE ORINA
Análisis e Interpretación
                      

INTRODUCCIÓN
El estudio de la orina miccionada o de lavado vesical en el diagnóstico del Cáncer de Células Transcicionales (CCT) se considera un estudio de alto rendimiento en tumores de Alto Grado y el Carcinoma In Situ (CIS), con una sensibilidad que va desde un 38 a un 51 % y una especificidad entre el 81 y el 100 %. Los tumores de Bajo Grado con menos frecuencia exfolian células anormales a la orina y la citología presenta un bajo rendimiento diagnóstico.



ANALISIS
• La orina debe ser enviada para su análisis tan pronto como sea posible después de su recolección.
• Después de la centrifugación, el sedimento celular obtenido se divide entre dos portaobjetos.
• Uno se tiñe con tinción de Papanicolaou y la otra con hematoxilina y eosina (H&E)
• Se realiza el estudio microscópico.


INTERPRETACIÓN

Objetivos primarios de la Citología de Orina (CO).

• Reconocer lesiones planas de manera precoz tales como el CIS antes de que estas lesiones se vuelvan invasivas.

• Detectar el 10% de las lesiones superficiales destinadas a convertirse en tumores invasores.

Característicamente, las células del CCT pueden aparecer solas o en pequeños racimos, y presentan grandes núcleos hipercromáticos con cromatina irregular de textura gruesa. Las células malignas identificadas mediante citología pueden clasificarse como:

• Bajo grado: el cual correlaciona con lesiones histológicas de grado I y algunas lesiones de grado II
• Alto grado: se correlaciona con lesiones de grado II, todas las lesiones de grado III, y también con el Carcinoma In Situ.


CONSIDERACIONES CLINICAS

En los pacientes en los que se mantiene seguimiento por CCT, la sensibilidad global de la citología de orina positiva es de aproximadamente 40 a 60%, pero la sensibilidad aumenta a aproximadamente el 90% para la enfermedad de alto grado y el CIS.

Un diagnóstico citológico positivo es altamente predictivo de CCT, incluso en la presencia de cistoscopia normal. Las células malignas pueden aparecer en la orina mucho antes de que las lesiones cistoscópicamente detectables surjan, dando lugar a una tasa aparentemente exagerada de resultados falsos positivos. La tasa de falsos negativos reportados en general es del 65%, pero puede ser tan alta como 96% en los tumores de bajo grado.


CCT de Alto grado y CIS
• La CO tiene un excelente rendimiento estadístico en aquellos pacientes con lesión de alto grado, y como tal, justifica su uso como estudio de detección y vigilancia durante es seguimiento.
• La sensibilidad es al menos del 90%
• La especificidad alcanza el 98 a 100%
• Las células desprendidas del CIS tienen un citomorfología similar a las lesiones invasivas de alto grado


Carcinoma de Alto Grado. Muestra obtenida de biopsia de vejiga. Se evidencia un aumento en el ratio núcleo citoplasma  e hipercromasia nuclear. 

CCT de bajo grado
• Debido al hecho de que las células de los tumores bien diferenciados de bajo grado se parecen mucho a las células uroteliales normales, los citólogos a menudo optan por la terminología "células atípicas presentes" o "no se puede descartar la lesión de bajo grado"
• La sensibilidad varia de 0 a 100%
• Las especificidad varia de 6 -100%
•  Se continúan haciendo esfuerzos en desarrollar técnicas auxiliares para mejorar la sensibilidad de la CO en la enfermedad de bajo grado

Carcinoma papilar de Bajo Grado. Arquitectura papilar sobre base fibrovascular. Muestra obtenida mediante biopsia de vejiga. La organización global es ordenada, la media nuclear y el ratio núcleo citoplasma son relativamente uniformes. Tinción Hematoxilina Eosina. 
Carcinoma urotelial de Bajo Grado. Muestra obtenida mediante lavado vesical. Las células neoplásicas exhiben incremento en el ratio núcleo citoplasma. Los núcleos son más hipercrómicos.  


Una resultado positivo en una CO sin evidencia de lesión apreciable en la vejiga o en la uretra obliga a realizar un estudio sobre la vía urinaria superior, el cual a su vez puede incluir una CO Uroselectiva (realizada en cada vía urinaria mediante cateterización). La sensibilidad global de la citología se puede mejorar mediante el estudio de varios especímenes de orina o lavados vesicales. La combinación de CO con la Cistometría de flujo para detectar células malignas con DNA anormal puede también incrementar el rendimiento, aunque los costes son mucho mayores.

DESVENTAJAS
• Alta tasa de falsos negativos (80% para los de bajo grado CCT y hasta un 20% en el caso de alto grado)
• Subjetividad el mayor determinante de la sensibilidad de la CO es el nivel de experiencia citopatólogo.
• Falsos Positivos. Los artefactos pueden aparecer en presencia de la urolitiasis,  inflamación, catéter permanente, instrumentación reciente, terapia intravesical, la sustitución de intestino para la neovejiga, y el tratamiento previo con  quimioterapia o radioterapia. Los cambios celulares pueden persistir incluso hasta un año después de recibir el tratamiento.
• La contaminación vaginal, cervical, o células de endometrio en las mujeres pueden dar lugar a interpretaciones erróneas


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
  
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Si desea nuestras fuentes bibliográficas envíenos un email. 
Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms

Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms

Platinum Priority – Guidelines
EAU Marzo 2017. EU*ACME.


Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) son prevalentes tanto en hombres y mujeres en todas las edades de la vida siendo importante discernir, si estos síntomas son secundarios a la Obstrucción de la Salida de la Vejiga (OSV) con el fin de buscar un tratamiento óptimo. La evidencia demuestra que existe mejor respuesta clínica en aquellos pacientes varones sometidos a RTU de la próstata en los cuales se demuestra previamente una OSV.

Existen varias pruebas no invasivas para el diagnóstico de la OSV en hombres con el fin de evitar las molestias y la morbilidad asociadas con el Estudio Urodinámico Invasivo. La precisión diagnóstica de estas pruebas, sin embargo, sigue siendo incierta.

El presente artículo revisa la evidencia disponible para valorar la precisión diagnóstica de las pruebas no invasivas disponibles a día de hoy para el diagnóstico de OSV en pacientes con (STUI)

En general, los resultados se basan predominantemente en los hallazgos de estudios experimentales no aleatorizados y con el limite de este tipo de diseño la calidad de la evidencia fue típicamente moderada en la literatura. Aún así las diferencias en el valor de umbral de los test no invasivos y las variaciones en la definición urodinámica de BOO entre los diversos estudios limitaron la comparabilidad de los datos.

Los estudios que presentaron mayor Sensibilidad y Especificidad para el diagnóstico de BOO fueron:
1.-Espesor de la pared del detrusor
            Sensibilidad mediana 82 %. Especificidad 92 %
2.- Espectroscopia del infrarrojo cercano
            Sensibilidad mediana del 85%. Especificidad del 87%
3.- Prueba del manguito del pene
            Sensibilidad media 88%. Especificidad 75%

Estudios con Sensibilidad y Especificidad media.
1.- La Urofluorometría con un caudal máximo <10 ml / s
            Sensibilidad 68 %. Especificidad 70%.
2.- La protrusión intravesical de próstata> 10 mm
            Sensibilidad 68% y Especificidad 75%.

Listado de test valorados:
(1) Prostate volume/height

(2) Intravesical prostate protrusion (IPP)

(3) Detrusor/bladder wall thickness measured on transabdominal ultrasound (DWT/BWT)

(4) Ultrasound-estimated bladder weight (UEBW)
(5) Doppler ultrasound

(6) Near-infrared spectroscopy (NIRS)

(7) Uroflowmetry
(8) Penile cuff test (PCT)

(9) External condom catheter method

Conclusión:
A pesar del uso de la Flujometría y de la incursión de nuevas pruebas en el diagnóstico de BOO, el estudio Urodinámico permanece como el patrón de oro con este objetivo, aún así teniendo el inconveniente de ser una prueba invasiva e incomoda para los pacientes.


Nota.- El artículo no detalla de manera explícita en que consta cada una de las pruebas que valora.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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