The Role of Cytoreductive Nephrectomy: European Association of Urology Recommendations in 2016
EAU Recomendation.
Diciembre de 2016
Fuente: http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)30403-1/abstract
La evidencia actual para la Nefrectomía Citorreductora (CN) es limitada.
En todo caso, la NC es potencialmente “curativa”, solo si todas las metástasis pueden ser extirpadas.
Para la mayoría de pacientes con enfermedad metastásica la NC es “paliativa" y es necesario un tratamiento sistémico activo.
La literatura reciente demuestra que tras la introducción de las terapias “objetivo” sistémico, el uso de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales metastásico ha declinado a favor del tratamiento del tumor primario in situ mediante estos nuevos fármacos. La terapia sistémica se utiliza con el fin de seleccionar mejor los pacientes que posteriormente podrían optar por cirugía.
En un meta análisis comparando la NC más inmunoterapia versus inmunoterapia sola, se evidenciaba un incremento de la supervivencia a largo plazo en pacientes tratados con NC.
En el caso de la combinación de NC con agentes “objetivos” los estudios retrospectivos son más bien confusos.
La NC actualmente se recomienda en Cáncer de Células Renales (CCR) metastásico en pacientes con buen Estatus Funcional (EF), un tumor primario de gran tamaño y con un volumen metastásico pequeño.
La NC no se recomienda en pacientes con pobre estatus funcional o una enfermedad de mal pronóstico según el score del IMDC o del MSKCC con un tumor primario relativamente pequeño y con volumen Metastásico y/o con tumor sarcomatoide.
IMDC: International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium
MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Las recomendaciones de esta guía se basa en el paradigma de realizar una NC en pacientes con un EF 0 – 1 en la era de las citoquinas. A pesar de que la terapia sistémica ha cambiado profundamente el manejo de estos pacientes, la NC mantiene un lugar en el algoritmo terapéutico, por lo menos, hasta qué nuevos datos prospectivos nos confieran una mayor evidencia a este respecto.
Un argumento para soportar el tratamiento mediante NC en la era de la terapia “objetivo”, es que el 80 - 90% de los pacientes enrolados en ensayos pilotos establecidos en la terapia sistémica de primera línea finalmente eran tratados mediante nefrectomía.Sin embargo, en la mayoría de estos pacientes, se realizaba la NC con intención curativa para casos no metastásicos de enfermedad, previo al desarrollo de metástasis metacrónicas lo cual indica una biología tumoral diferente. Se desconoce si la NC confiere un beneficio de supervivencia independiente o si simplemente forma parte de una aproximación multimodal en el cual los agentes “objetivo” de factores de crecimiento endotelial vascular agente (VEGF) son una variable desconocida.
Comentario
El carcinoma de células renales se presenta clínicamente con enfermedad metastásica en aproximadamente un 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico.
La NC del primario tumoral, forma parte del enfoque multimodal que incluye la terapia sistémica basado en ensayos aleatorios en la era de la citoquina.
Los datos recientes con el uso de terapia objetivo, parece demostrar que la NC confiere un aumento en la esperanza de vida de aproximadamente 6 meses en pacientes con CCR Metastásico. Sin embargo, reportes recientes en los cuales existen mejoras sustanciales en los resultados de la terapia objetivo, cuestionan por lo menos el rol de la NC.
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
