Urooncología
Tema: Urooncología
Screening, diagnóstico y estadiaje: Los efectos colaterales derivados del screening, son manejables con las técnicas actuales?
Hay dudas en relación al screening. Muchos aseguran que el screening es dañino en varios aspectos; se dice que se diagnostica cancer prostático que no causará problemas durante la vida,y que casi la mitad de los cánceres no causan nada al paciente. Que están sobrediagnosticados 29 a 56 % de pacientes. Que se crean problemas sicológicos, en varones muy jóvenes o en hombres con cancer a los que no se hacen tratamiento activo, ya que muchos hombres, sobretodo los latinoamericanos, no aceptan no ser tratados; por ende se hacen muchos sobretratamientos radiológicos y quirúrgicos en cánceres que no harán daño.” Pero los que creen esto es porque los estudios los realizaron en gente que tenía PSA entre 4 y 10; realizaron biopsias sextantes y los rebiopsiaron en tiempos muy cortos (4 biopsias en menos de 6 meses). Por eso se afirma que no es necesario hacer más de 3 biopsias.
Pero hoy en día eso ha variado,y que según el Consenso Internacional, ICUD 2006: “No existe Consenso que defina el número de biopsias necesarias en casos sospechosos para el diagnóstico de caP".
¿Hasta cuándo insistir en la biopsia prostática en el intento de diagnosticar el cáncer de próstata?
¿Cuándo? Cuando hay sospecha persistente (TR alterado), PIN de alto grado (multifocal) (repetir biopsia entre 6 y 12 meses). ASAP (glándulas atípicas sospechosas de Ca) (5%), en estos casos, hacer revisión de láminas e inmunohistoquímica. En ASAP, repetir entre 3 y 6 meses después de la anterior.
¿Hasta cuándo y cómo? Se deben hacer biopsias, cuantas veces sean necesarias para diagnosticar; no hacer nunca por sextantes, se deben obtener entre 10 y 14 fragmentos; y si hay que rebiopsiar, se hará por saturación, con un mínimo de 20 fragmentos (sobre todo, para buscar tumores en zonas no frecuentes, como en la región anterior). Y si hay crecimiento prostático con LUTS, hacer RTU. Si la biopsia es negativa, buscar otros marcadores: PCA3-DNA plasmático, Resonancia c/espectroscopia.
Importante, antes de la biopsia: se debe hacer siempre relación PSAL/PSAT, cuando el PSA es de 4 a 10 ng/ml y el TR es normal, ya que ayuda a diferenciar carcinoma de patología benigna. Cuando la relación es de menos de 10%, el 50% ya tiene carcinoma; si es mayor de 25%, no es necesario hacer biopsia. Asimismo, actualmente, la velocidad del PSA no debe sobrepasar 0.4 ng/ml/año.
Tratamiento mínimamente invasivo de cáncer próstata localizado: indicaciones y tipos
Se estima que 1 de cada 6 varones tiene posibilidades diagnósticas de cáncer de próstata. Los tipos de tratamiento: ablación androgénica, radiación externa, braquiterapia, ultrasonografía de alta intensidad, prostatectomía laparoscópica, robótica, vigilancia activa. En Estados Unidos, el tratamiento de prostatectomía radical asistida por robótica es lo que se practica más frecuentemente; sucede que el cáncer insignificante muchas veces es sobretratado, la vigilancia activa (tacto, pasa en la consulta, cada 3 a 6 meses y repetir biopsia en 12 -18 meses) ha demostrado ser segura y está asociada a bajo riesgo de progresión sistémica; seguimiento a 2 años, el 43% decide prostatectomía radical; no hay uniformidad en los criterios de vigilancia activa; no hay forma de saber qué tumores van a progresar. Lo mejor es aconsejar equilibradamente para decidir con el paciente el mejor tratamiento (estudios: STAR-PRIAS-PROTECT-PASS). En el screening con PSA, el nivel de evidencia límite normal es de 2.5 ng/ml. La tasa de mortalidad es de 5.39% y sigue siendo la más alta en el mundo. En Europa: 1.8%.
Laparoscopia simple y robótica en cáncer próstata
La primera cirugía robótica se hizo en Alemania, en 2000. En los siguientes 5-10 años, la cirugía abierta será reemplazada por robot. El uso de este tiene un increíble crecimiento en Norteamérica y en Europa. El mercado se satura de robots. Lo que sí es cierto es que la cirugía robótica no implica un compromiso de la potencia sexual y la continencia, y causa una mínima pérdida sanguínea. Se estima en 150 casos de uso de robot para lograr el aprendizaje. Sin embrago, la PR (prostatectomía radical) abierta sigue siendo el gold-standard, pero los resultados de la robótica son una excelente alternativa frente a la laparoscopia pura. El futuro es promisorio.
Elevación del PSA después del tratamiento del cáncer de próstata localizado
Después de la PR (prostatectomía radical), el PSA es indetectable, pero puede haber enfermedad micrometastásica. Hay que tener claro que el PSA indica recidiva bioquímica si es igual o mayor que 0.2 ng/ml; y que si aumenta a 0.4ng/ml, la mortalidad aumenta. El PSA puede aumentar por tejido remanente, no necesariamente significa recidiva. Si el PSA se duplica en 6 meses, se necesitará tratamiento adyuvante; las tasas de éxito de radioterapia son variables, la PR de rescate es técnicamente difícil y tiene una alta tasa de complicaciones. Factores que modifican la supervivencia: Gleason, ploidía del DNA, estadiaje quirúrgico/vesícula seminal y borde quirúrgico.
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