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Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - Cistectomía Parcial. Capítulo 6. Sección 5


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6

CISTECTOMIA PARCIAL
Es una buena opción para pacientes con enfermedad solitaria pequeña < 4 cm, sin afectación del trígono, cerca o en el domo y sin Carcinoma In Situ; características que constituyen solo un 5 al 10% de los casos, siendo por ende, una alternativa quirúrgica limitada a pacientes correctamente seleccionados. Esta actitud confiere una morbilidad menor a la Cistectomía Radical y sin necesidad de  realizar derivación urinaria. 
Otra condición indispensable para valorar su indicación, es haber realizado la exclusión de enfermedad remota al tumor primario, mediante una biopsia normada múltiple pre operatoria. 



Como es de suponer, es un tratamiento mucho menos agresivo que la cistectomía radical y no requiere de derivación urinaria. En contraparte, es una técnica mucho más agresiva que la RTU V, que virtualmente permitiría el mismo control del tumor, excepto salvo en localizaciones específicas como un divertículo o la cara anterior de la vejiga.

Técnicamente, el espécimen quirúrgico debería estar cubierto por grasa perivesical con un margen quirúrgico de 1,5 cm de vejiga normal macroscópicamente alrededor del tumor; otros autores recomiendan los 2 cm de margen. Es fundamental que no exista evidencia de enfermedad en el borde libre de la pieza quirúgica. Una valoración prequirúrgica rigurosa, debería haber valorado también la capacidad vesical debido a que la misma podría verse comprometida por la resección.  
La vejiga deberá ser cerrada sin tensión y cateterizada por siete a 10 días para permitir que sane. El catéter suprapúbico deberá evitarse en todos los casos, dado el riesgo teórico de diseminación tumoral.



Respecto a los resultados oncológicos, la supervivencia que se alcanza con la cistectomía parcial oscila entre un 39 y un 80%. Sin embargo las tasas de recidiva tras la cistectomía parcial es de un 29% a un 78% según los criterios de inclusión utilizados.
En los casos de tumores cercanos al meato, la necesidad de reimplantación ureteral parece conferir un peor pronóstico.
Consecuentemente se requerirán cistoscopias de manera mandatoria para la valoración de recurrencia

Otro problema que se plantea es la implantación tumoral en la zona quirúrgica que se contabiliza entre un 1 y un 12% y una posibilidad de cistectomía radical de rescate entre un 2 y un 17 %

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - Terapia Multimodal. Capítulo 6. Sección 4


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU

 
RTU V + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
TERAPIA MULTIMODAL
La RTU Vejiga asociada a radioterapia y quimioterapia concomitante es una opción terapueútica aceptable en pacientes adecuadamente seleccionados con tumores pequeños T2 (<3 cm) SIN CIS concurrente y con una RTU V “óptima” y Lo suficientemente lejos del trígono y del meato ureteral para permitir una radioterapia segura y eficiente.
El objetivo de la  Radioterapia tras la RTU V es conseguir el control local del tumor, mientras la Quimioterapia sistémica permite potenciar la radioterapia.




Resultados
La terapia Multimodal ofrece tasas de Supervivencia Específica de Cáncer de 50 – 82 % y una Supervivencia Global de 36 – 74 %. Las tasas de CR de Rescate son de 10 – 30 %.  
Existen datos de que las tasas de complicaciones mayores son similares para la CR de Rescate y la CR primaria. La mayoría de las recurrencias post – Terapia MultiModal no son invasivas y se pueden tratar de manera conservadora.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - RTU Vejiga más Quimioterapia. Capítulo 6. Sección 3


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6
 
 
RTU V MAS QUIMIOTERAPIA
En general, esta terapia no se recomienda como manejo de primera línea en pacientes con NMV NMI de Alto Riesgo de Progresión ni en NMV MI Localizado. Nuevamente la selección de los pacientes es crucial y podrían considerarse aquellos pacientes con tumores pequeños (<3cm) aislados, sin CIS concurrente, con edad menor a los 75 años y con un status funcional adecuado - Estudio multicénctrico ReChiVe – Francia. Todos los pacientes deberían partir de una resección “óptima” con un control tumoral completo.
 
La vejiga y sus capas. Esquema.


Abreviaturas:
RTU V: Resección transuretral de Vejiga
NMV NMI: Neoplasia maligna de Vejiga No Musculo Invasiva.
NMV MI: Neoplasia maligna de Vejiga Musculo Invasiva.
MVAC: Metrotexato / Vinblastina / Adraimicina / Cisplatino
CG: Cisplatino / Gemcitabina


La terapia es basada en Cisplatino bajo las modalidades de MVAC o CG en 2 a 3 ciclos post RTU V. Las tasas de Respuesta Completa son entre 33 y 64 %, de un 12 a 19 % de Respuesta Parcial y entre un 36 y un 39 % de pacientes No Respondedores o con progresión tumoral.
Los pacientes con Respuesta Completa son susceptibles de conservación vesical, mientras los No Respondedores deberían ser sometidos a Cistectomía Radical. En caso de Repuesta Parcial, los pacientes pueden ser sometidos a terapia endovesical, cistectomía parcial o cistectomía radical.

Quimioterapia post RTU V
Tipo
Porcentaje
Medidas
Respuesta completa
33 – 64 %
Conservación vesical
Respuesta parcial
12 – 19 %
Terapia endovesical / Cistectomía Parcial / Cistectomía Radical
No Respondedor
36 – 39 %
Cistectomía Radical

Durante el seguimiento pueden existir recaídas superficiales hasta en un 30 a 46 % de los casos, sin conferir un peor pronóstico, aunque con el riesgo de tumores de alto riesgo con el mismo pronóstico que en tumores superficiales similares.
Las tasas de progresión son de un 10 a un 36 % con una respuesta a la Cistectomía Radical de rescate similar al de tumores con iguales características al diagnóstico.
Según la escasa literatura y de difícil interpretación debido a la diversidad de criterios de inclusión, aparentemente, las tasas de supervivencia a cinco años con esta modalidad de tratamiento es de un 47 y un 65 %; comparables con la Cistotomía Radical *.
Aún así, los pacientes No Respondedores se consideran de mal pronóstico con supervivencias de 36 – 41 %  

* (Solsona et al. Outcome of a bladder preservation program with radical TUR and systemic chemotherapy for selected patients with invasive bladder cancer. EAU 2004)

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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