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STUI y Condiciones Neurológicas 2. UROLOGOS.

STUI y CONDICIONES NEUROLOGICAS
Artículo Especializado. MU 

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Muchos pacientes que se presentan con STUI en nuestra práctica clínica, y que además tienen una patología neurológica conocida, son catalogados con un diagnóstico presuntivo de HBP. El manejo de estos pacientes con fármacos convencionales con este diagnóstico presuntivo suele ser ineficaz y muchas veces se adoptan medidas quirúrgicas para intentar solucionar estos problemas sin ningún éxito.

Diversas condiciones neurológicas producen STUI y su manejo suele ser difícil. El desconocimiento de estas patologías puede conllevar a tratamiento innecesario y sin respuesta debido al cuadro de fondo.




El siguiente artículo contempla la patología neurológica y su manifestación clínica en el Tracto Genito Urinario.

Por motivos didáctico separamos el artículo en 4 parte para una lectura más cómoda.

Accidente Cerebro Vascular,  Trauma Cerebral,  Hidrocefalia de Presión normal  y Enfermedad de Parkison.
Parte 2:
Síndrome de Shy  . Drager y Esclerosis múltiple.
Lesión de la Medula Espinal. 
Mielomeningocele, Tabes Dorsal y Anemia Perniciosa, Poliomielitis, Herpes Virus y Cirugía Pélvica.
 
PARTE 2                                                                                                                                             
SINDROME DE SHY-DRAGER
Este trastorno consiste en: parkinsonismo, disfunción cerebelosa, disfunción cortical piramidal, y  disfunción autonómica (incluyendo hipotensión ortostática, urinaria y disfunción eréctil). También es posible la manifestación a modo de Anhidrosis.
A diferencia de la enfermedad de Parkinson en la que los síntomas urinarios se presentan varios años después del diagnóstico, los pacientes con Síndrome de Shy – Drager pueden presentar los síntomas urinarios antes o en el momento del diagnóstico. Las características de la disfunción miccional a menudo incluyen hiperactividad vesical, pobre compliance, deficiencia del esfínter liso y estriado con apertura del cuello vesical, dificultad para iniciar la micción voluntaria, y déficit en la contractilidad del detrusor. Las anormalidades del esfínter en estos pacientes confieren malos resultados clínicos a la cirugía de desobstrucción (adenomectomía / RTU próstata)

ESCLEROSIS MULTIPLE
Las manifestaciones urinarias de esta enfermedad incluyen la hiperactividad del detrusor, disinergia del esfínter estriado, y alteración de la contractilidad del detrusor. El esfínter liso es generalmente sinérgico aunque se puede presentar como pseudodisinergia.

COMENTARIO
Los STUI tienen diversas causas clínicas. La presencia de cualquier enfermedad neurológica debe ser un motivo de precaución en el caso concreto que nuestro paciente no responda a tratamiento convencional una vez contemplada la posibilidad de que presente concomitantemente una HBP u otra afección reconocida y más común. En el caso de que la cirugía se platee como alternativa terapéutica, es importante informar al paciente que los síntomas pueden persistir a pesar de la intervención.


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STUI y Condiciones Neurológicas 1. UROLOGOS

STUI y CONDICIONES NEUROLOGICAS. MU
Artículo Especilizado. MU
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Diversas condiciones neurológicas producen STUI y su manejo suele ser difícil. El desconocimiento de estas patologías puede conllevar a tratamiento innecesario y sin respuesta debido al cuadro de fondo.
 


El siguiente artículo contempla la patología neurológica y su manifestación clínica en el Tracto Genito Urinario.

Por motivos didáctico separamos el artículo en 4 partes para una lectura más cómoda:

Parte 1:
Accidente Cerebro Vascular,  Trauma Cerebral,  Hidrocefalia de Presión normal  y Enfermedad de Parkison.
Síndrome de Shy  . Drager y Esclerosis múltiple.
Lesión de la Medula Espinal.
Mielomeningocele, Tabes Dorsal y Anemia Perniciosa, Poliomielitis, Herpes Virus y Cirugía Pélvica.

PARTE 1                                                                                                                                             
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Este evento está asociado inicialmente con una  "conmoción cerebral", que se caracteriza por un cuadro de retención urinaria debido a arreflexia del detrusor. Una vez que esta fase se resuelve en un plazo de unas semanas o meses, se establece un cuadro de Vejiga Hiperactiva (VHA) que suele perpetuarse en el tiempo.

TRAUMA CEREBRAL
Este evento se puede asociar inicialmente con arreflexia del detrusor.
Si la lesión  se encuentra por encima del centro de micción pontino (CMP),  acontece un cuadro de Vejiga Hiperactiva.
Si la lesión ocurre por debajo del CMP se desarrollara una disinergia del esfínter estriado y detrusor.

HIDROCEFALIA DE PRESION NORMAL
Esta condición puede estar asociada con incontinencia debido a la Hiperactividad Vesical. El esfínter es generalmente sinérgico.

PARALISIS CEREBRAL
Esta condición a menudo no cursa con disfunción miccional asociada, pero en ocasiones puede acompañarse de hiperactividad del detrusor esfínter sinérgico.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Este trastorno se asocia a menudo con disfunción miccional con los siguientes patrones: la hiperactividad del detrusor, la sinergia del esfínter liso, y bradicinesia del  esfínter estriado (el esfínter estriado es lento para relajarse en el inicio de la micción voluntaria). Pseudo-disinergia (contracción voluntaria del esfínter estriado para inhibir la fuga durante la contracción involuntaria del detrusor).
Tanto la pseudodisinergia como la bradicinesia del esfínter estriado pueden confundirse con la disinergia verdadera en el estudio urodinámico.



 
COMENTARIO
Los STUI tienen diversas causas clínicas. La presencia de cualquier enfermedad neurológica debe ser un motivo de precaución en el caso concreto que nuestro paciente no responda a tratamiento convencional una vez contemplada la posibilidad de que presente concomitantemente una HBP u otra afección reconocida y más común. En el caso de que la cirugía se platee como alternativa terapéutica, es importante informar al paciente que los síntomas pueden persistir a pesar de la intervención. 
  

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ECO FLUJOMETRIA. Mejorando el estudio de la Próstata.

La ecografía permite valorar las características anatómicas de la próstata y la vejiga, y la flujometría el comportamiento de la vejiga en el momento de la micción. La combinación de ambos exámenes permite en la actualidad un mejor conocimiento de la enfermedad prostática. Líneas abajo se lo explicamos.

La flujometría asociada a la ecografía en la evaluación del crecimiento prostático.
Cuando me encontraba escribiendo sobre la ecografía prostática, un post que en breve publicaré, me topé entre los artículos que a la sazón tenía, uno de Ricardo García Navas, que resumía en pocas palabras cómo la flujometría y la ecografía prostática juntas, nos pueden ayudar en el diagnóstico.

Copio ad pie litera parte de este interesantísimo artículo y les dejo el enlace al final.

La asociación del estudio ecográfico con la flujometría permite conocer con bastante precisión la situación morfológica y funcional de la próstata. Aunque la relación entre los síntomas urinarios y el flujo miccional es inconstante el conocimiento de este último representa una información adicional valiosa en el síndrome de prostatismo.
En la evaluación clínica con ecografía y flujometría podemos encontrar varias situaciones:

  1. Hipertrofia prostática con pared vesical normal, flujo bueno o aceptable y sin residuo postmiccional. Aunque no puede descartarse un problema obstructivo incipiente compensado por un aumento de la presión vesical, el tratamiento médico sólo será necesario si la sintomatología es importante, pudiendo orientar el tamaño prostático hacia la utilización de inhibidores de la 5-alfa reductasa (posibles mejores resultados en volúmenes superiores a 50 cc), alfabloqueantes u otros.
  2. Hipertrofia prostática con flujo bajo (menor a 10 ml/s), residuo significativo (mayor a 80 cc) y pared vesical normal o engrosada. Es característico de una obstrucción descompensada. Muchos de estos pacientes precisarán tratamiento quirúrgico o instrumental en algún momento de su evolución. El tratamiento médico puede mejorar su calidad de vida al aliviar la obstrucción preservando la función vesical.
  3. Hipertrofia prostática con distensión vesical y/o uretral, divertículos vesicales, engrosamiento parietal, residuo elevado y flujo bajo. Aún en ausencia de sintomatología significativa existe una indicación clara de tratamiento quirúrgico o instrumental. La determinación del volumen prostático puede ser de utilidad si se dispone de diferentes opciones. Esta misma situación puede aparecer con flujos aceptables e incluso altos debido a una obstrucción crónica con altas presiones que pueden conducir al deterioro de la función renal. En muchos de estos pacientes la obstrucción es más propiamente cervical que por la HPB.

En general podemos considerar que cuando la ecografía ponga de manifiesto complicaciones obstructivas significativas se precisará en muchas ocasiones una actitud quirúrgica o instrumental alternativa, siendo la flujometría un valioso complemento en la valoración inicial y el seguimiento.
   
Enlace al artículo completo: http://scielo.isciii.es/pdf/urol/v59n4/original4.pdf

Artículo tomado y editado de Urología Peruana - Dr. Luis Susaníbar. Lima - Perú. 


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ITU. CONCEPTOS. MU. Capítulo 3.

INFECCION TRACTO URINARIO. CAPÍTULO 3. MU

ITU. 
CONCEPTOS. MU

Definiciones

Infección del tracto urinario (ITU) se define  como la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana. La ITU  debido a otros organismos es menos común y no es motivo de este artículo. 
La respuesta inflamatoria provoca una constelación amplia de síntomas clínicos.
La infección de la vejiga se denomina Cistitis y en ella los síntomas más comunes son: la micción frecuente y con escaso volumen, la urgencia, el dolor o molestia suprapúbica, y la quemazón de la uretra durante la micción (disuria).
La infección aguda del riñón es conocida como pielonefritis aguda y se presenta con malestar general, fiebre, escalofríos, y dolor en el costado, a menudo con Síntomas del Tracto Urinario Inferior; frecuencia, urgencia y dolor uretral durante la micción.




“ITU también puede clasificarse como aislada, recurrente o sin resolver”


Bacteriuria
Es la presencia de bacterias en la orina y puede ser asintomático o sintomático y varía según la edad y el sexo.
La Bacteriuria sin piuria indica la presencia de la “colonización” bacteriana de la orina y se refiere clínicamente a la Bacteriuria Asintomática.
Mientras la presencia de piuria indica la presencia de infección activa, es decir, una respuesta inflamatoria a la invasión bacteriana del urotelio; Bacteriuria Sintomática o ITU.

Los factores de riesgo para la bacteriuria incluyen: el sexo femenino, aumento de la edad, estados de hipoestrogenismo (la menopausia), el embarazo, la diabetes mellitus, la  ITU previa; ancianos institucionalizados, catéteres, urolitiasis, malformación genitourinaria, y la disfunción miccional (incluyendo obstrucción).

Piuria
Es la presencia de glóbulos blancos de la sangre (leucocitos) en la orina en varilla o 10 GB / HPF (400x) en el sedimento suspendido de orina centrifugada. La piuria implica una respuesta inflamatoria del urotelio a la infección bacteriana o, en ausencia de bacteriuria, alguna otra patología (Carcinoma In Situ, infección por Tuberculosis, litiasis vesical u otras condiciones inflamatorias)

Una infección urinaria no complicada
Es aquella que ocurre en un paciente con un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. La mayoría de estos pacientes son mujeres que responden rápidamente a un curso corto de antibióticos.


Una infección urinaria complicada
Es aquella que ocurre en el seno de una patología anatómica o anormalidad funcional subyacente. La mayoría de las infecciones urinarias en los hombres se producen en asociación con una anormalidad estructural o funcional y por lo tanto se definen como las infecciones urinarias complicadas.
 Las infecciones urinarias complicadas tardan más en responder al tratamiento antibiótico e independientemente de la anormalidad anatómica o estructural subyacente tienen un mayor riesgo de recurrencia dentro de días, semanas o meses.

ITU también puede clasificarse como aislada, recurrente o sin resolver.


La ITU Aislada es aquella que tiene un intervalo de al menos 6 meses entre una y otra infección. 


La ITU recurrente es aquella que se presenta con una frecuencia de más de 2 infecciones en 6 meses, o 3 dentro de los 12 meses.

La ITU recurrente puede ser debido a la reinfección (es decir, la infección por una bacteria diferente) o la persistencia bacteriana (infección por el mismo organismo procedente de un foco dentro del tracto urinario).
 La persistencia bacteriana puede ser causada por la presencia de bacterias alojadas dentro de un calculo (por ejemplo, cálculos de estruvita), una infección crónica de la próstata (prostatitis bacteriana crónica), o un riñón infectado obstruido o atrófica, o se produce como resultado de una fístula de la vejiga (con intestino o la vagina) o divertículo uretral.

ITU sin resolver es el fracaso de respuesta al  tratamiento inicial para erradicar las bacterias de la orina. Es por lo general debido  a resistencia antimicrobiana pre existente o adquirida, al incumplimiento del paciente a la terapia, a la insuficiente dosificación del antibiótico, o a trastornos que disminuyen la biodisponibilidad del fármaco (es decir, azotemia, cálculos urinarios, etc.)

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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ITU. Factores Predisponentes. MU. Capítulo 2.


FACTORES PREDISPONENTES DE INFECCIÓN URINARIA. MU
La principal vía de diseminación de una infección urinaria es la vía ascendente, es decir, el ascenso progresivo de gérmenes desde la colonización inicial en la uretra distal hacia zonas más altas del aparato urinario. 
A continuación detallamos algunos de los factores más importantes para que una colonización por gérmenes prospere en el huésped.

ESTASIS URINARIA
La orina es un excelente medio de cultivo para el crecimiento de microorganismos, el cual se ve facilitado por la temperatura corporal. La producción de orina y su evacuación regular y completa de la vía urinaria dificulta la multiplicación de microorganismos.
La estasis urinaria implica el estancamiento de la orina dentro de la vía urinaria, puediendo ser por un transito lento de la misma o directamente por estancamiento total. 

Causas de Estasis Urinaria: 

 - Micción infrecuente: Algunas personas vacían la vejiga con muy poca frecuencia.  En teoría, las bacterias son capaces de multiplicarse cada 15 minutos, de manera que un inoculo de solo 10 bacterias puede incrementarse a 8 x10 6 en solo 6 horas. De esta forma las personas que padecen de ITUs frecuentes y con un diario miccional que  demuestre muy poca frecuencia urinaria deberían someterse a un re entrenamiento vesical para orinar cada hora. 
- Obstrucción de la vía urinaria: Existen múltiples causas de obstrucción de la vía urinaria, como por ejemplo, la hiperplasia benigna de la próstata, litiasis urinaria, un tumor que obstruya el lumen urinario… etc. Todas estas condiciones son capaces de producir estasis urinaria 
- Sacos de orina sin drenaje: Fundamentalmente causados por divertículos; los cuales pueden verse en toda la vía urinaria, especialmente en la vejiga, el riñón y la uretra. Otras condiciones pueden ser las válvulas uretrales. 
 
Tres ejemplos de ectasia o estenosis de vía urinaria. a) divertículo vesical, b) síndrome de al union pielo ureteral y c) obstrucción por tumor.

ALOJAMIENTO DE MICROORGANISMOS
- Litiasis:La presencia de litiasis muchas veces favorece la persistencia de gérmenes en la vía urinaria, pues los antibióticos no son capaces de erradicarlas completamente de las mismas.
- Tejido necrótico: Similar a las litiasis, el tejido no viable puede perpetuar la infección urinaria.
- Otros: Cuerpos extraños, hematomas, tejido tumoral..
 
Dos ejemplos de cuerpo extraño. a) sutura de procedencia quirúrgica ginecológica y b) catéter ureteral calcificado.

FUENTES DE INFECCIÓN
Los microorganismos pueden ser inyectados repetidamente a la vía urinaria en procesos intestinales que comprometan la vía urinaria.
Como ejemplos podemos citar: La fístula vesico - intestinal, la enfermedad de Crohn, la enfermedad diverticular del colon etc.
 
3 ejemplos de patología intestinal con repercución en vía urinaria.

ENFERMEDAD DEBILITANTE
Cualquier condición que afecte el sistema inmune supone una alteración en las defensas del huésped.
Como ejemplo podemos citar: la diabetes mellitus, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), trasplantados, tratamiento con quimioterapia, etc. 
 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Artículo relacionado: 
1.- ITU. Capitulo 1. MU
2.- ITU. Conceptos. Capítlo 3. MU
3.- Bacteriuria Asintomática en el anciano. MU

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