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Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - RTU Vejiga más Quimioterapia. Capítulo 6. Sección 3

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CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6
 
 
RTU V MAS QUIMIOTERAPIA
En general, esta terapia no se recomienda como manejo de primera línea en pacientes con NMV NMI de Alto Riesgo de Progresión ni en NMV MI Localizado. Nuevamente la selección de los pacientes es crucial y podrían considerarse aquellos pacientes con tumores pequeños (<3cm) aislados, sin CIS concurrente, con edad menor a los 75 años y con un status funcional adecuado - Estudio multicénctrico ReChiVe – Francia. Todos los pacientes deberían partir de una resección “óptima” con un control tumoral completo.
 
La vejiga y sus capas. Esquema.


Abreviaturas:
RTU V: Resección transuretral de Vejiga
NMV NMI: Neoplasia maligna de Vejiga No Musculo Invasiva.
NMV MI: Neoplasia maligna de Vejiga Musculo Invasiva.
MVAC: Metrotexato / Vinblastina / Adraimicina / Cisplatino
CG: Cisplatino / Gemcitabina

La terapia es basada en Cisplatino bajo las modalidades de MVAC o CG en 2 a 3 ciclos post RTU V. Las tasas de Respuesta Completa son entre 33 y 64 %, de un 12 a 19 % de Respuesta Parcial y entre un 36 y un 39 % de pacientes No Respondedores o con progresión tumoral.
Los pacientes con Respuesta Completa son susceptibles de conservación vesical, mientras los No Respondedores deberían ser sometidos a Cistectomía Radical. En caso de Repuesta Parcial, los pacientes pueden ser sometidos a terapia endovesical, cistectomía parcial o cistectomía radical.

Quimioterapia post RTU V
Tipo
Porcentaje
Medidas
Respuesta completa
33 – 64 %
Conservación vesical
Respuesta parcial
12 – 19 %
Terapia endovesical / Cistectomía Parcial / Cistectomía Radical
No Respondedor
36 – 39 %
Cistectomía Radical

Durante el seguimiento pueden existir recaídas superficiales hasta en un 30 a 46 % de los casos, sin conferir un peor pronóstico, aunque con el riesgo de tumores de alto riesgo con el mismo pronóstico que en tumores superficiales similares.
Las tasas de progresión son de un 10 a un 36 % con una respuesta a la Cistectomía Radical de rescate similar al de tumores con iguales características al diagnóstico.
Según la escasa literatura y de difícil interpretación debido a la diversidad de criterios de inclusión, aparentemente, las tasas de supervivencia a cinco años con esta modalidad de tratamiento es de un 47 y un 65 %; comparables con la Cistotomía Radical *.
Aún así, los pacientes No Respondedores se consideran de mal pronóstico con supervivencias de 36 – 41 %  

* (Solsona et al. Outcome of a bladder preservation program with radical TUR and systemic chemotherapy for selected patients with invasive bladder cancer. EAU 2004)

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
Fijo: 910 32 73 74 

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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - RTU Vejiga Radical. Capítulo 6. Sección 2.

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CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6 

RTU VEJIGA RADICAL
El estudio anatomopatológico de piezas de cistectomía demuestra fehacientemente la ausencia de tumor residual hasta en un 12% de los casos, lo que implica consecuentemente  tres consideraciones importantes. Por un lado que la RTU V en algunos casos es suficiente en el tratamiento del cáncer vesical infiltrante; que la cistectomía radical es un sobretratamiento en este grupo de pacientes y que la RTU V podría proponerse como terapia curativa en casos seleccionados. 

La RTU Vejiga Radical es un procedimiento prolijo y deberá incluir la resección a profundidad por capas, la resección de los bordes con un mínimo de 2 cm y la biopsia fría de la grasa perivesical.

Los estudios retrospectivos en virtud a la RTV radical muestran tasas de supervivencia en pacientes con estadio T2 y T3 inferiores a la cistectomía radical en un rango de 31 al 58% versus un 48 - 64% respectivamente.
La selección de los pacientes es crucial para una correcta indicación de esta técnica. Los pacientes deben tener tumores vesicales infiltrantes limitados a la capa muscular. A estos pacientes se les va a ofrecer RTU V Radical bajo una técnica minuciosamente depurada.

Procedimiento
Tras la Comprobación de un estudio anatomopatológico de un pT2 tras la RTU de vejiga inicial, el paciente será sometido a una RTU de vejiga radical a las 6 - 8 semanas de la primera.
Probablemente constituye la técnica quirúrgica más compleja a la cual se enfrenta un urólogo, no solo por el desafío técnico sino también por los resultados oncológicos que busca.

Pasos
1.- Resección del tumor vesical hasta ponerlo a plano (si esta presente)
2.- Resección a profundidad diferenciando la capa muscular superficial de la profunda y de la grasa perivesical.
3.- Resección de los bordes con un margen mínimo de 2 cm.
4.- Biopsia con pinza fría de la grasa perivesical

Decisión terapéutica
1.- Éxito terapéutico: Si la biopsias son negativas al paciente se le ofrece observación. (RTU V Radical propiamente dicha)
2.- Fracaso terapéutico: Si la biopsias son positivas el paciente subsidiario de tres ciclos de quimioterapia sistémica (RTU V Radical + Quimioterapia sistemática) o cistectomía radical

Resultados clínicos
En general casi la mitad de los pacientes serán sometidos a Cistectomía Radical por cáncer músculo invasivo recurrente con una mortalidad específica de enfermedad del 47% en este grupo.

Según un amplio estudio prospectivo  realizado por Solsona y colaboradores, quienes incluyeron un total de 133 pacientes sometidos a RTU V radical de re  estadiaje y biopsias negativas con un seguimiento a 15 años, demostró que un 30% de los pacientes presentan una recidiva No Músculo Invasiva y fueron sometidos a terapia intravesical mientras un 30% de los pacientes progresaron;  de los cuales 27 murieron de cáncer de vejiga. Después de 5, 10 y 15 años los resultados mostraron una Supervivencia Cáncer Específica 81,9% 79,5% y 76,7% respectivamente y un Supervivencia Libre de Progresión con vejiga intacta de 75,5%, 64,9%, y 57,8% respectivamente. Guías clínicas de la EAU. 

En el caso de Herr, con otro de los estudios prospectivos más amplios sobre RTU V Radical, este autor obtiene un 76 % de Supervivencia Global y un 57 % de conservación vesical a los 10 años.

Según la evidencia científica actual, bajo los criterios de inclusión mencionados previamente, solamente un 20% de los pacientes con tumores vesicales infiltrantes serían candidatos a un programa de conservación vesical con Resección Trans Uretral Radical.

En conclusión la RTU de vejiga como Monoterapia debería ser ofrecida solo como una opción terapéutica en pacientes con Tumores Músculo Invasivos después de una RTU Radical Prolija cuando el paciente no sea tributario a Cistectomía Radical o se desea la preservación vesical o el paciente rehúsa la intervención quirúrgica.


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Cáncer de Vejiga. Otros Esquemas de Tratamiento - Radioterapia. Capítulo 6. Sección 1

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CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE NMV MI
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Capítulo 6


RADIOTERAPIA MODALIDADES
RADIOTEPIA RADICAL  
Es una opción plausible en  el caso de tumores T2-4 en pacientes que no están dispuestos a las complicaciones de la Cistectomía Radical o que debido a su comorbilidad no son candidatos quirúrgicos, pero que son potencialmente curables. 
Típicamente, se administra una dosis total de 66 grays en 30 fracciones durante 6 semanas. El campo objetivo comprende sólo la vejiga con un margen de seguridad de 1,5 cm para permitir el movimiento del paciente.


El control local de la Radioterapia Local es de un 20 a un 56 % de los casos, mucho más inferior al 90 % de la Cistectomía Radical.
Las tasas de supervivencia a 5 años son de 40-60% siendo inferiores a las de la Cistectomía Radical  aunque con conservación vesical y con complicaciones menos significativas.

RT RADICAL AISLADA (por Madrid Urología)
(Tasa Supervivencia a 5 años)
Estadío T1
70 % (con QT adjyuvante)
Estadío T2
40 %
Estadío T3
35 %
Estadío T3b,T4
10 – 20 %
Estadío Tx N1 – 2
7  %

Los tumores de alto grado suelen responder peor,  debido principalmente a la presencia no detectada de enfermedad por fuera del campo de irradiación.
Más allá de esto, la predicción de la respuesta a la RT sigue siendo difícil, requiriendo seguimiento con cistoscopia y biopsia.
La recurrencia local ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes. Puede haber un pequeño beneficio con el uso de neoadyuvancia o adyuvancia basada en Cisplatino en casos de Enfermedad Avanzada LocalmenteT3b/T4)

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
Utiliza fuentes de cesio o iridio y puede usarse para tratar pequeños tumores T2 en combinación con RT y/o cirugía de preservación vesical. El uso de esta técnica no está generalizado.

COMPLICACIONES
Ocurren en el 70% de los pacientes, siendo autolimitadas en el 95% de los casos. Estas Incluyen cistitis por radiación y la proctitis, generalmente durando sólo unos pocos meses. La Cistitis Post Radiación Refractaria y la hematuria en algunas ocasiones requieren tratamiento agresivo que puede ser realizado instilación de aluminio intravesical, formalina, oxígeno hiperbárico, embolización de la arteria ilíaca, o incluso la cistectomía paliativa.

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