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Vigilancia Activa e Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA 
QUIMIOPROTECCION Y VIGILANCIA ACTIVA EN EL CANCER DE PROSTATA

Madrid Urología. Artículo especializado
 
Introducción
Los Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa, son una familia de fármacos ampliamente conocida y utilizada por los urólogos para el tratamiento del Crecimiento Benigno de la Próstata. Hace unos años, se propuso su uso como tratamiento preventivo para el desarrollo del Cáncer de Próstata, habiéndose demostrado la disminución de la incidencia de este tumor, sin embargo, siendo evidente un aumento del cáncer de alto grado. Aún así, su papel en pacientes en Vigilancia Activa parece una medida optima para detener la progresión.

En este breve artículo comentamos los aspectos más relevantes sobre este fármaco



Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa y la Quimioprotección
De los dos grandes estudios aleatorizados de Andriole et al (N Engl J Med 2010) y Thompson et al (N Engl J Med 2003) se demostró que los Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa, tanto la Finasteride como el Dutasteride, eran efectivos para disminuir la incidencia de cáncer de próstata respecto a los controles. Sin embargo, también se observo que existía un riesgo elevado de presentación cáncer de alto grado entre los hombres sanos sometidos a uno de los ensayos, motivo por el cual, la FDA fallo en contra del uso de este agente como Quimiopreventivo para el cáncer de próstata.

Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa y Vigilancia Activa
Debido a estos hallazgos clínicos, el tratamiento con I – 5AR se planteo como tratamiento potencial para detener la progresión de la enfermedad entre los hombres sometidos a Vigilancia Activa.

Un ensayo de cohorte retrospectivo demostró que los hombres tratados con I – 5AR presentaban tasas significativamente más bajas de reclasificación patológica del 19 % versus el 37 % de los individuos que no tomaban esta medicación, con un retraso en el tratamiento del 20 % versus un 38 %, incluso después del ajuste con posibles factores de confusión (Finelli et al. Eur Urol. 2011). A su vez, el ensayo REDEEM (Reduction by Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management) demostró que los hombres quienes recibieron Dutasteride comparado con placebo, presentaban tasas más bajas de reclasificación clínica, tasas más altas de biopsia de próstata negativa y mejoría de la ansiedad relacionada con el cáncer (Fleshner et al Lancer 2012). No obstante, es importante considerar, que la incorporación de este tratamiento en programas de Vigilancia Activa no tiene una indicación del producto y se asume como un manejo intelectual por los resultados clínicos.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
Madrid Urología.
Fijo 910 32 73 74
Móvil: 656 727 747





Disfunción eréctil, Cardiopatía Coronaria y la Ecografía del doppler del Pene.


ECOGRAFIA DOPPLER DE PENE EN EL ESTUDIO DE LA
LA CARDIOPATIA CORONARIA

 
INTRODUCCION
La asociación entre la Disfunción Eréctil y la Enfermedad Cardiovascular esta ampliamente demostrada y se ejerce desde la fisiopatología del compromiso arterial sistémico. Tras esta demostración, diversos autores han conferido a la patología arteriogénica del pene, una condición de alerta para la enfermedad cardiovascular grave, existiendo estudios que demuestran asociación directa entre valores alterados en la Ecografía Doppler de Pene con Fármaco Vasoactivo (EDPFV) y la Coronariografía.
Fundamentados en estos hallazgos, una prueba de aplicación actual para la detección de Enfermedad Cardiovascular lo constituye la EDPFV, y se viene realizando incluso fuera del contexto de una consulta rigurosamente urológica.

En este artículo repasaremos los datos más relevantes sobre este interesante tema.  




DISFUNCION ERECTIL Y CARDIOPATIA CORONARIA
La asociación entre Disfunción Eréctil (DE) y Cardiopatía Coronaria (CC) es conocida desde hace varios años, considerándose a la DE como un factor predictor potente de riesgo para CC. Ajustado el riesgo por edad, tabaquismo y obesidad, los pacientes con DE tienen dos veces más riesgo de Infarto Agudo de Miocardio que los controles sanos. 

Datos clínicos
En el año de 1994, Feldman et al, basados en el Massachusetts Male Aging, documentaron por primera vez la relación existente entre la Disfunción Erécitl y la Cardiopatía Coronaria. Este estudio prospectivo se realizo en una población de hombres entre los 40 y 70 años y detecto que el 52 % de los entrevistados tenían algún grado de DE. Lo más interesante del estudio fue la demostración de que los factores de riesgo para desarrollar DE eran los mismos que para desarrollar CC.
En el mismo año, Pritzker y cols, sometió a un estudio cardiaco mediante prueba de esfuerzo a 50 varones con DE y SIN síntomas Cardiovasculares (CV) y encontró 28 pacientes (56%) con test de esfuerzo positivo, de los cuales, 20 (40%) presentaron una coronariografía patológica.Este autor, llego a la conclusión de que la DE era un predictor precoz de disfunción endotelial y de CC. 
  

Posteriormente, diversos estudios confirmaron la asociación entre DE y CC. Un estudio destacado es el de Montorsi y cols., con una serie de 300 hombres con Cardiopatía Coronaria sintomática documentada con coronariografía; el 49 % de aquellos tenían algún grado de DE al momento de la entrevista, y como aspecto más relevante que en el 67 % de estos hombres, la DE había precedido la aparición de síntomas coronarios con un tiempo promedio entre el inicio de la DE y el evento coronario de 39 meses. Este estudio reforzó la idea de que los hombres asintomáticos para enfermedad CV, la primera manifestación de disfunción arterial podría ser la DE, y esta debe considerarse una alerta temprana para evaluar dirigidamente las arterias coronarias. 



ECO DOPPLER PARA EL ESTUDIO DE LA DE
Como hemos visto en artículos previos, la disfunción eréctil es un síntoma centinela de afectación sistémica, siendo necesario, el estudio dirigido de los pacientes con el fin de descartar enfermedad orgánica. Por su parte, la asociación de DE y Enfermedad cardiovascular, tendrá correlación directa con los factores de riesgo individuales como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, el síndrome metabólico, entre otros, teniendo mayor riesgo aquellas personas con más factores de riesgo relacionados.

La Ecografía Doppler de pene con fármaco vasoactivo implica hacer una ecografía antes y después de aplicar una sustancia vasoactiva en el cuerpo cavernoso del pene. La intención es ver cómo se comportan los vasos sanguíneos en el estado de flacidez y de erección, al suponer que el sujeto no tiene ninguna alteración, lo lógico es esperar que el flujo de sangre aumente al aplicar la sustancia; si esto no sucede posiblemente estemos ante una falla vascular, y estemos descubriendo la causa de la disfunción eréctil.

Datos clínicos
Una Velocidad Sistólica Pico PSV <25 cm / s es sugestiva de insuficiencia arterial cavernosa.
Se sospechará de disfunción veno-oclusiva cuando exista PSV > 25 cm / s persistentemente y una Velocidad Diastólica Final (EDV;> 5 cm / s), y un índice restrictivo (PSV / EDV) <0,75. 

Ejemplo: ECO doppler. A) Sujeto con Velocidad Pico Flujo de la arteria cavernosa de 89,69 cm/s con onda diastólica negativa indicando que su presión intracavernosa es más alta que su presión diastólica. B) Otro sujeto con enfermedad arterial, la velocidad pico flujo es de 21,94 cm/s con onda diastólica positiva.


ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA DETECCION DE CC
Los test diagnósticos utilizados habitualmente para el diagnóstico de Cardiopatía Coronaria son el test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés talio - dipiridamol, el cintigrama miocárdico, AngioTAC coronario y la RMN dobutamina. Estos test son bastante precisos para la detección de CC con cifras de Sensibilidad y Especificidad respecto a la coronariografía aceptables. Aún asín, carecen de simpleza y accesibilidad como estudio de pesquisa o screening para grupos de riesgo siendo en la mayoría de los casos pruebas invasivas.

En la práctica clínica se han utilizado como test de screening en pacientes asintomáticos, la medición del grosor de la túnica íntima y media carotídea, la respuesta a la vasodilatación braquial y el índice tobillo brazo.
Todas ellas reúnen algunas de las características básicas de un test de pesquisa y presentan sensibilidades y especificidades aceptables para la detección de CC; sin embargo, ninguna de ellas se ha logrado posicionar como la prueba diagnóstica no invasiva estándar


ECOGRAFIA DE PENE PARA DETECCION DE CC
Kawanishi y cols., basándose en la asociación entre la DE y CC evaluaron en 60 pacientes con DE la suficiencia vascular de las arterias cavernosas mediante Ecografía doppler de pene con fármaco vasoactivo y además realización un test de esfuerzo y ecocardiograma talio dipiridamol a todos los pacientes para la búsqueda de CC. Los 14 pacientes en quienes se detecto un estudio coronario patológico, presentarón VSM significativamente menores que los pacientes sin CC. El autor concluyó que todo paciente con VSM patológica debería ser derivado al cardiólogo para evaluación coronaria pertinente, aún siendo asintomático CV. Este fue el primer estudio que sugirió́ que el EDPFV podía ser utilizado como herramienta de pesquisa de CC en pacientes con DE.




COMENTARIO
La Disfunción Eréctil y la Cardiopatía Coronaria tienen una fuerte asociación clínica. El estudio dirigido sobre las arterias cavernosas del pene, en pacientes con DE, permitiría la detección de individuos en riesgo cardiovascular. 

El grupo de varones que más se beneficiarían de este estudio precoz, podrían ser aquellos con edades comprendidas entre los 40 y 65 años, con disfunción eréctil leve a moderada y sin otros factores de riesgo asociados; en quienes podrían detectarse enfermedad sistémica y ofrecer recomendaciones para su vida diaria o medicación específica. 

Aquellos pacientes con disfunción eréctil moderada o severa y/o con otros factores de riesgo asociados, tienen mayor probabilidad de tener alteraciones en la EDPFV y deberían ser remitidos a una consulta de Cardiología especializada para estudio dirigido.

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Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Links relacionados. . 
- Disfunción eréctil. Capítulo 7. Tratamiento. MU 


ECOGRAFIA DOPPLER DE PENE    

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Infarto y Disfunción Eréctil. Gráfica.


LA DISFUNCION ERECTIL EL INFARTO Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCUAR
Un varón joven con problemas de erección puede tener una enfermedad sistémica seria que produzca al cabo de unos años un Evento Cardiovascular.
La afectación de los vasos sanguíneos en una enfermedad vascular se comparte en la economía del organismo, siendo especialmente suceptible la vasculatura del pene.





El Infarto y la Impotencia están estrechamente relacionadas
Esta gráfica expone de manera simple, la relación que existe entre el compromiso arterial y sus manifestaciones clínicas en la economía del organismo, siendo puntualmente importante destacar, que la afectación arterial se manifiesta inicialmente en vasos de pequeño calibre como los del pene y progresa paulatinamente, hasta afectar a vasos de mayor calibre, con manifestaciones de índole más severo como son: la angina de pecho, el Infarto de Miocardio, el Ictus cerebral y la Claudicación Intermitente, todas ellas como efectos directos sobre vasos arteriales.
Es por este motivo que la Disfunción Eréctil se considera un síntoma centinela de afectación vascular y alerta a los médicos de cualquier especialidad, a iniciar un proceso diagnóstico para descartar enfermedades prevalentes como la Hipertensión, la Diabetes, el Síndrome Metabólico, la Enfermedad Cardiovascular entre otras.
La recomendación del perfil hormonal y de la Ecogragía Doppler Color de pene con fármacos vasoactivos (EDPFV), tiene mayor relevancia en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 65 años pues permite identificar pacientes con enfermedad sistémica o en riesgo y contribuir con cambios en hábitos de vida para disminuir los riesgos intrínsecos.
La EDPFV es a día de hoy una herramienta útil para la valoración de Enfermedad de Pequeño Vaso y fundamente varios estudios clínicos para realizar recomendaciones en pacientes con riesgo de desarrollar Enfermedad Cardiovascular severa. 

 
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Riñón y Uréter Duplicado y Anomalías Asociadas. MU

RIÑON Y URETER DUPLICADO
AGENESIA RENAL / URÉTER ECTÓPICO / REFLUJO VESICO URETERAL / URETEROCELE
Urología General
Madrid Urología. Artículo Especializado. 

INTRODUCCION
Las anomalías congénitas de la vía urinaria son diversas e involucran patología indolente y asintomática, así como patología severa que puede poner incluso, la vida en riesgo.
En este artículo hacemos un repaso de la embriología del aparato urinario que subyace sobre las malformaciones congénitas ureterales y posteriormente describiremos someramente las anomalías del uréter.




EMBRIOLOGIA
Durante la organogénesis, el Mesodermo Intermedio se divide como las vías de un tren paralelas a las vertebras, progresando de la zona craneal hacia la zona caudal, con un desarrollo caracterizado por la involución de los primeros brotes de esta estructura, remarcándose además su especialización progresiva desde los pronefros, los mesonefros hasta los metanefros que constituirá el riñón humano primitivo. 



Conducto de Wolff
El humano los mesonefros desaparecen pero persiste como ductos que corresponden a los vasos deferentes en hombres y en la zona caudal del uréter. Si los conductos mesonéficos fracasan en desarrollarse entonces no se producirán ni uréteres ni riñones ni vasos deferentes de aquel lado; lo que se denomina AGENESIA RENAL.

Conducto de Muller
Existen un segundo par de conductos paralelos a los conductos mesonéfricos.
En mujeres constituye las trompas de Falopio que se fusionan en la línea media para formar el útero.
En los hombres el conducto de Muller persiste como parte del verum montanum y la hidátide de Morganni.
Tabique Urogenital
Mientras los uréteres crecen hacia el metanefros, un tejido a modo de obturador - el septo urogenital - crece hacia abajo separando la vejiga del recto, llevando consigo el conducto mesonéfrico y los brotes ureterales que se doblan en una lazo.
La parte inferior del conducto mesonéfrico se absorbe en el trígono de la futura vejiga.
Para un conocimiento más amplio sobre la embriogénesis del Aparto Urinario vea los links relacionados al final de este artículo.


RIÑON Y URETER DUPLICADO - ANOMALIAS ASOCIADAS
Una vez que el extremo inferior del conducto mesonéfrico ha brotado, el uréter inicia su ramificación acercándose al mesonefro intermedio, que en su porción sacra constituye el metanefro.
En este punto crucial de la organogénesis, a veces, el brote o yema ureteral de Kupffer se divide tempranamente y condiciona la formación de un sistema piélico completo – o incompleto -  y de cálices doble. El caso del parénquima renal suprayacente, este nunca esta completamente separado, evidenciándose una zona como una “cintura” que recordara en la exploración o en los estudios de imágenes esta anomalía congénita. Ambas zonas renales son funcionales, destacando que la porción superior tiene dos cálices mayores y la inferior una.
En el caso, del uréter distal, sus anomalías dependerán de los cambios que se susciten al inicio del desarrollo de la yema ureteral y de su interacción con estructuras vecinas.

ASOCIACION CON OTRAS ANOMALIAS
Un riñón duplicado en la mayoría de los casos es indolente y asintomático, sin embargo puede asociarse a cinco cuadros clínicos relevantes.

REFLUJO EN YO – YO
La presencia de reflujo desde la mitad inferior hasta la mitad superior, puede condicionar distención con dolor subsecuente. (Consecuencia de la anomalía) 

Esquema del reflujo en Yo - Yo en uréter duplicado.


URÉTER ECTÓPICO
El uréter de la mitad superior del riñón drena directamente en la vagina en la zona caudal al esfínter y origina incontinencia urinaria. En algunas ocasiones un Uréter Ectópico se asocia a parénquima displásico y puede ser además obstructivo

UROPATÍA OBSTRUCTIVA
El uréter de la mitad superior característicamente por disposición tiene más riesgo de ser obstructivo clínicamente por su inserción más caudal y medial.

REFLUJO VESICO URETERAL
El uréter de la mitad inferior del riñón tiene un recorrido corto a través de la pared de la vejiga, por tanto, menos eficiente como válvula, y la orina puede fluir desde la vejiga hasta el riñón.
Para conocer más sobre esta patología visite el siguiente Link: Reflujo Vesico Ureteral. Artículo Especializado. MU. 

Vía urinaria derecha: Observese la desembocadura más cefálica del uréter dependiente del pielón inferior el cual muestra Ureterohidronefrosis secundaria a Reflujo Vesico Ureteral. El uréter del pielón superior en este caso es normal. Vía urinaria izquierda: Observese Uréter Ectópico dependiente del pielón superior obstructivo con ureterohidronefrosis secundaria. El uréter del pielón inferior es normal.

URETEROCELE
Si el extremo inferior del conducto mesonéfrico se absorbe de manera incompleta en el trígono, puede formar un globo justo donde el uréter ingresa al trígono. Esto se ve con mayor frecuencia en el meato más inferior que corresponde a la vía urinaria superior del riñón duplicado.
Muy ocasionalmente, un ureterocele puede prolapsar fuera de la uretra como un "quiste" translúcido que causa una retención aguda y dolorosa de orina en las mujeres. Si su localización es intravesical puede pasar desapercibido o facilitar la formación de litiasis en dicho nivel. 



DUPLICACION INCOMPLETA
La duplicación incompleta en “Y” suele ser una condición asintomática, sin embargo pueden existir trastornos peristálticos en la zona de unión de ambas vías urinarias con manifestaciones diversas como procesos obstructivos, infección y litiasis. 

Duplicación ureteral bilateral incompleta. Observese que en la vía urinaria Derecha la duplicación no completa del uréter no muestra ninguna repercusuión clínica. En la vía urinaria Izquierda se eivdencia unión ureteral con obstrucción del pielón inferior con ureterohidronefrosis secundaria ipsilateral.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Sexología
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