Hiperplasia prostática
Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Hiperplasia prostática
Tratamiento médico actual de la HBP
Los alfabloqueantes, hasta ahora, son drogas de primera línea para el tratamiento de la HBP; el efecto se observa entre 7 y 15 días.
Destaca el futuro del tratamiento de la HBP: la estaurosporina, proteína desacoplante mitocondrial, es sensible a apoptosis; el adenovirus con acción sobre p16 P53 y TGF beta1, que aumenta la apoptosis; y PRX 302 prodroga (IG) que actúa sobre célula que produce PSA, que se activa y produce necrosis celular. El futuro de lo que hoy se usa como tratamiento quirúrgico podría en algún momento entrar en desuso.
Adenomectomía retropúbica de corta estancia
Destaca sus resultados en este tipo de técnica, que necesita transfusión y es de rápida recuperación, con internamiento de 24 a 48 horas. Destaca que cuando les da el alta a sus pacientes, estos salen sin sonda Foley. Esto ha permitido disminuir la lista de espera y los costos hospitalarios.
Evaluación de RTU en HBP
Tratamiento estándar con coagulador monopolar en que pueda resecarse en menos de una hora. Destaca su experiencia con más de 3000 pacientes. Lo del punto de corte de 60 gramos es relativo, y lo que más importa es el tiempo operatorio. Como todo procedimiento que tiene complicaciones, lo más frecuente es el síndrome pos-RTU(resección transuretral), de aproximadamente 2%, y que debería usarse glicina como sustancia irrigante (debido a los costos, se usa agua destilada). La técnica quirúrgica que combina la evacuación simultánea de fragmentos para disminuir el tiempo operatorio y mejorar la hemostasia (colocación de trocar suprapúbico de de 10 mm y uso de amplatz) da buenos resultados en próstatas grandes.
Comparación entre distintos tipos de láser para HBP
Muchas empresas que comercializan aparatos de láser luchan por una cuota de mercado con afirmaciones excesivamente entusiastas que tienen poca base científica y producen confusión general. El láser es una fuente de luz con diferentes longitudes de onda: la luz solo tiene efecto cuando es absorbida por el tejido; cuando se absorbe, se transforma en energía térmica. Si llega a más de 100 grados, se vaporiza; si no, lo coagula a menos temperatura.
Es fundamental que la longitud de onda sea absorbida por la oxihemoglobina y por el agua. El láser verde tiene mayor afinidad por la oxihemoglobina que por el agua. Cada longitud de onda de cada láser tiene diferente penetración tisular. El láser de holmio 2140 ha sido ampliamente estudiado, puede utilizarse en enucleación de próstata y es tan eficaz como la APTV (adenomectomía prostática transvesical) o la RTU (resección transuretral), con menos complicaciones, pero es difícil de aprender (la curva de aprendizaje es larga). Es de utilidad en hospitales de gran volumen de pacientes. Es la técnica quirúrgica más estudiada. En Europa no se utiliza mucho.
El láser de tulio de 2000 nanómetros, al igual que el láser de holmio, sirve para cortar; poca literatura lo avala. En relación con el láser de diodo de 980 nm, refiere experiencia limitada en enucleación prostática y afirma que tiene una penetración excesiva. Una alternativa interesante es el láser dual, pero no hay evidencia a largo plazo que lo avale. Según su criterio, el láser verde es la mejor alternativa, con amplia literatura que lo respalda y una curva de aprendizaje corta. Pocos estudios publicados.
Fotovaporización prostática con láser verde
Aparece en el año 2002. Existen metaanálisis que la avalan; produce mejoría de flujo y desobstrucción urodinámica. Ya existe green light de 180 vatios; tiene más potencia y más vaporización. Los resultados demuestran desobstrucción en estos pacientes, hay seguridad intra- y posoperatoria, alta rápida y buenos resultados clínicos. Ha desarrollado una técnica que se basa en identificar la cápsula prostática, previa vaporización con una hemostasia espectacular teniendo como reparo el veru montanum. Debido a los buenos resultados con green light, ha abandonado la técnica de RTU. La relación costo-eficacia es mejor que la de la técnica de . Han desarrollado una técnica enucleativa para próstatas de gran tamaño: primero, vaporiza; luego, enuclea y morcela. Es más rápida que la RTU.
Vaporización prostática con plasma: ¿nuevo “gold-standard”?
Es una forma de resección transuretral. Utiliza suero fisiológico y se maneja con el resectoscopio, que deja pasar el irrigante hacia la vejiga, y energía bipolar (la coagulación se descarga en todo el electrodo). El tejido se adhiere menos al asa, deja límites más precisos. Trabaja en dos ejes. La curva de aprendizaje es corta. La vaporización es de poco espesor: 0.2 mm, pero por capas (con el láser verde, espesores de de 0.4 y 0.6 mm). No hay sangrado, es una forma de resección por vaporización, que permite la evacuación simultánea de los fragmentos, colocando trocar suprapúbico, con camisa de amplatz, se produce presión vesical a baja presión, mejor hemostasia y salida de fragmentos prostáticos hacia el recipiente. La sonda de Foley se puede retirar más temprano y sirve para próstatas grandes.
Aquí interviene la velocidad con la que se realiza la vaporización, podría ser de utilidad en tumores vesicales pediculados. Destaca su control hemostático; por último, es económico, reproducible y con ausencia de síndrome pos-RTU.
Láser de diodo en HBP, novedades
Comparable con la RTU. Es absorbido por agua y oxihemoglobina; vaporización significativa y coagulación superficial. Menos de 24 h de internamiento. Mínimos cuidados posoperatorios. Efectiva y segura, sin reabsorción. Realiza excelente hemostasia, vaporiza 0.7mm, y el instrumental que se utiliza es el resectoscopio de 21 y de 23 French. Es de utilidad en varias patologías urológicas, no solo en HBP. La tasa de complicaciones es baja. Rápida inserción en el trabajo. Aparato fácilmente transportable.
La fibra twister es un electrodo de contacto, tiene alto porcentaje de ablación de tejido, disminuye en 50% el tiempo para utilizar el láser, no requiere limpieza para mantener la integridad de la fibra. Se pueden hacer amplios movimientos durante el procedimiento; la capacidad de resección y vaporización es alta.
Indicaciones para el tratamiento con láser de diodo: esclerosis de cuello, estenosis uretral, condilomas, HBP.
Desventajas: no se consigue tejido para patología; síntomas irritantes por 3 a 4 semanas; se usa más de una fibra según el tamaño prostático. Complicaciones: granulomas, hematuria, fibrosis de cuello vesical, retención urinaria aguda, síntomas irritantes, reintervención.
Tema: Hiperplasia prostática
Tratamiento médico actual de la HBP
Los alfabloqueantes, hasta ahora, son drogas de primera línea para el tratamiento de la HBP; el efecto se observa entre 7 y 15 días.
Destaca el futuro del tratamiento de la HBP: la estaurosporina, proteína desacoplante mitocondrial, es sensible a apoptosis; el adenovirus con acción sobre p16 P53 y TGF beta1, que aumenta la apoptosis; y PRX 302 prodroga (IG) que actúa sobre célula que produce PSA, que se activa y produce necrosis celular. El futuro de lo que hoy se usa como tratamiento quirúrgico podría en algún momento entrar en desuso.
Adenomectomía retropúbica de corta estancia
Destaca sus resultados en este tipo de técnica, que necesita transfusión y es de rápida recuperación, con internamiento de 24 a 48 horas. Destaca que cuando les da el alta a sus pacientes, estos salen sin sonda Foley. Esto ha permitido disminuir la lista de espera y los costos hospitalarios.
Evaluación de RTU en HBP
Tratamiento estándar con coagulador monopolar en que pueda resecarse en menos de una hora. Destaca su experiencia con más de 3000 pacientes. Lo del punto de corte de 60 gramos es relativo, y lo que más importa es el tiempo operatorio. Como todo procedimiento que tiene complicaciones, lo más frecuente es el síndrome pos-RTU(resección transuretral), de aproximadamente 2%, y que debería usarse glicina como sustancia irrigante (debido a los costos, se usa agua destilada). La técnica quirúrgica que combina la evacuación simultánea de fragmentos para disminuir el tiempo operatorio y mejorar la hemostasia (colocación de trocar suprapúbico de de 10 mm y uso de amplatz) da buenos resultados en próstatas grandes.
Comparación entre distintos tipos de láser para HBP
Muchas empresas que comercializan aparatos de láser luchan por una cuota de mercado con afirmaciones excesivamente entusiastas que tienen poca base científica y producen confusión general. El láser es una fuente de luz con diferentes longitudes de onda: la luz solo tiene efecto cuando es absorbida por el tejido; cuando se absorbe, se transforma en energía térmica. Si llega a más de 100 grados, se vaporiza; si no, lo coagula a menos temperatura.
Es fundamental que la longitud de onda sea absorbida por la oxihemoglobina y por el agua. El láser verde tiene mayor afinidad por la oxihemoglobina que por el agua. Cada longitud de onda de cada láser tiene diferente penetración tisular. El láser de holmio 2140 ha sido ampliamente estudiado, puede utilizarse en enucleación de próstata y es tan eficaz como la APTV (adenomectomía prostática transvesical) o la RTU (resección transuretral), con menos complicaciones, pero es difícil de aprender (la curva de aprendizaje es larga). Es de utilidad en hospitales de gran volumen de pacientes. Es la técnica quirúrgica más estudiada. En Europa no se utiliza mucho.
El láser de tulio de 2000 nanómetros, al igual que el láser de holmio, sirve para cortar; poca literatura lo avala. En relación con el láser de diodo de 980 nm, refiere experiencia limitada en enucleación prostática y afirma que tiene una penetración excesiva. Una alternativa interesante es el láser dual, pero no hay evidencia a largo plazo que lo avale. Según su criterio, el láser verde es la mejor alternativa, con amplia literatura que lo respalda y una curva de aprendizaje corta. Pocos estudios publicados.
Fotovaporización prostática con láser verde
Aparece en el año 2002. Existen metaanálisis que la avalan; produce mejoría de flujo y desobstrucción urodinámica. Ya existe green light de 180 vatios; tiene más potencia y más vaporización. Los resultados demuestran desobstrucción en estos pacientes, hay seguridad intra- y posoperatoria, alta rápida y buenos resultados clínicos. Ha desarrollado una técnica que se basa en identificar la cápsula prostática, previa vaporización con una hemostasia espectacular teniendo como reparo el veru montanum. Debido a los buenos resultados con green light, ha abandonado la técnica de RTU. La relación costo-eficacia es mejor que la de la técnica de . Han desarrollado una técnica enucleativa para próstatas de gran tamaño: primero, vaporiza; luego, enuclea y morcela. Es más rápida que la RTU.
Vaporización prostática con plasma: ¿nuevo “gold-standard”?
Es una forma de resección transuretral. Utiliza suero fisiológico y se maneja con el resectoscopio, que deja pasar el irrigante hacia la vejiga, y energía bipolar (la coagulación se descarga en todo el electrodo). El tejido se adhiere menos al asa, deja límites más precisos. Trabaja en dos ejes. La curva de aprendizaje es corta. La vaporización es de poco espesor: 0.2 mm, pero por capas (con el láser verde, espesores de de 0.4 y 0.6 mm). No hay sangrado, es una forma de resección por vaporización, que permite la evacuación simultánea de los fragmentos, colocando trocar suprapúbico, con camisa de amplatz, se produce presión vesical a baja presión, mejor hemostasia y salida de fragmentos prostáticos hacia el recipiente. La sonda de Foley se puede retirar más temprano y sirve para próstatas grandes.
Aquí interviene la velocidad con la que se realiza la vaporización, podría ser de utilidad en tumores vesicales pediculados. Destaca su control hemostático; por último, es económico, reproducible y con ausencia de síndrome pos-RTU.
Láser de diodo en HBP, novedades
Comparable con la RTU. Es absorbido por agua y oxihemoglobina; vaporización significativa y coagulación superficial. Menos de 24 h de internamiento. Mínimos cuidados posoperatorios. Efectiva y segura, sin reabsorción. Realiza excelente hemostasia, vaporiza 0.7mm, y el instrumental que se utiliza es el resectoscopio de 21 y de 23 French. Es de utilidad en varias patologías urológicas, no solo en HBP. La tasa de complicaciones es baja. Rápida inserción en el trabajo. Aparato fácilmente transportable.
La fibra twister es un electrodo de contacto, tiene alto porcentaje de ablación de tejido, disminuye en 50% el tiempo para utilizar el láser, no requiere limpieza para mantener la integridad de la fibra. Se pueden hacer amplios movimientos durante el procedimiento; la capacidad de resección y vaporización es alta.
Indicaciones para el tratamiento con láser de diodo: esclerosis de cuello, estenosis uretral, condilomas, HBP.
Desventajas: no se consigue tejido para patología; síntomas irritantes por 3 a 4 semanas; se usa más de una fibra según el tamaño prostático. Complicaciones: granulomas, hematuria, fibrosis de cuello vesical, retención urinaria aguda, síntomas irritantes, reintervención.
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