Urooncología 2
Tema: Urooncología 2
HIFU en tratamiento del cáncer de próstata localizado
Historia de 15 años. La mayoría de las sociedades, desde 2008, lo mantienen como ensayo clínico, fenómeno que sucede es depósito de energía de ondas sonoras, produce cavitación y necrosis de tejido. Aún sigue en estudio; la altura de lesión es variable (19-26 mm). Como tratamiento de primera línea, alcanza alta tasa de biopsias negativas postratamiento (promedio: 80%); el procedimiento en complicaciones y radiaciones a largo plazo no tiene secuelas. El HIFU se puede repetir y también se puede aplicar en recidiva posterior a la radioterapia externa, en pacientes que no son candidatos o no desean operarse o someterse a radioterapia, ni tampoco son buenos para vigilancia expectante; la próstata debe ser pequeña. Se trata de una interesante alternativa.
Crioterapia en cáncer de próstata localizado
La AUA lo reconoció hace 10 años, cuando se usaba nitrógeno líquido, y lo considera aún en investigación. La AUA, en 2008, lo indicó como opción en tratamiento de rescate tras radioterapia. Se usa helio y argón; es ablación de tejido prostático con bajas temperaturas, se utilizan criosondas que, hasta la fecha, son manipuladas por un procesador, se indica en T1c –T2, con expectativa de vida que supera los 10 años. No hay evidencia de metástasis ni perjuicios para la sexualidad, ya que la mayoría de los pacientes pueden sufrir impotencia pero se recuperan en 1- 2 años, y la tasa de incontinencia es mínima.
Crioterapia focal: respeta la bandeleta neural, no produce disfunción sexual, en pacientes con T1 a T3 con expectativa de vida mayor de 5 años y PSA mayor de 15 ng/ml.
Conclusión: tratamiento realizado por un solo cirujano, mínimamente invasiva, repetible, potencialmente curativo y con menor morbilidad que la prostatectomía radical.
Tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de riñón: Indicaciones y tipos terapia
La nefrectomía laparoscópica parcial es técnicamente difícil y de alta morbilidad, los resultados son mejores en tumores menores de 2 cm. Otras opciones son: HIFU, crioterapia, y es factible la nefrectomía parcial asistida por robot, que puede mejorar los resultados, pero el gold-standard sigue siendo la cirugía abierta. La nefrectomía parcial está indicada en (indicaciones absolutas) riñón solitario, insuficiencia renal o enfermedad renal preexistente, y carcinoma bilateral.
Indicaciones relativas: diabetes, nefrocalcinosis y litiasis renal.
Tratamiento del cáncer de riñón localmente avanzado T3-T4
Son tumores de alto riesgo o alto índice de recurrencia y de mortalidad. La cirugía puede estar asociada (o no) a terapia neoadyuvante, terapia adyuvante (reducción del tumor para hacer factible la cirugía y preservar nefronas, pero no hay evidencias de que mejore la supervivencia), que pueden producir mayor morbimortalidad: terapia sistémica y soporte clínico. El principio quirúrgico es la extracción en bloque, por todas las vías posibles; el tipo de acceso depende de la localización y el tamaño tumoral, las características del paciente y la experiencia del cirujano. El tratamiento no quirúrgico tiene 5.1 veces más riesgo de muerte, por lo que tenemos que operar necesariamente. La suprarrenalectomía no siempre es necesaria, se debe extirpar cuando por CT y RNM es irregular (es mayor de 7 cm), si el tumor renal se localiza en el polo superior y si hay infiltración. La afectación vascular depende del nivel del trombo: si está por encima del hígado, se debe hacer bypass cardiopulmonar, y a veces, cuando es retrohepático. No se hace bypass cuando el trombo es infrahepático. La linfoadenectomía no adiciona morbilidad. La embolización preoperatoria facilita el control del hilio y la disección tumoral, pero puede devascularizar el trombo tumoral.
Es necesario el seguimiento posterior a la nefrectomía cada 3 meses el primer año, cada 6 meses hasta el tercer año, anual hasta los 5 años y cada 2 años posteriormente.
Preservación de la vejiga en tumores invasivos (Dr. Marcelo Langer Wroclawski)
El tumor vesical es el quinto tumor en incidencia; 80% superficiales (alta recurrencia) y 20% avanzados; el 50% ya tiene metástasis regional o a distancia. El tratamiento estándar del cáncer invasivo del músculo es la cistectomía radical, pero cuando se quiere preservar, se ofrece preservación vesical y terapia multimodal, que consiste en hacer resección transuretral radical tumoral, asociada a quimioterapia y radioterapia. La terapia trimodal tiene 80% de respuesta y alta supervivencia global, libre de recidiva local, con mejor calidad de vida. El objetivo: mayor chance de curación con preservación vesical. Candidato: el cáncer urotelial con tumor único, sin CIS, sin hidronefrosis y con buena función renal. Debe someterse a RTU radical del tumor, luego, ciclo de inducción de quimioterapia y radioterapia, y luego, RTU nuevamente; si la respuesta es completa: hacer quimioterapia y radioterapia de consolidación, y luego control cistoscópico; si la respuesta es incompleta: cistectomía radical. Actualmente, hay nuevos esquemas de radioterapia fraccionada, braquiterapia, inmunoterapia, nuevos quimioterápicos. Los costos de la terapia multimodal y la cistectomía radical son comparativos.
HBP. Impacto de la terapia de combinación a 4 años
Es una alternativa establecida frente a la opción quirúrgica. El estudio COMBAT, el más representativo de los estudios, combina avodart y tamsulosina, y los resultados a largo plazo (4 años) son indiscutibles: terapia segura, reduce riesgo de retención urinaria aguda, los efectos adversos más frecuentes son la eyaculación retrógrada y la disfunción eréctil.
Papel del cranberry en ITU femeninas recurrentes
Es una terapia alternativa y complementaria desde hace 100 años, proviene de la tintura del arándano (vaccinium macrocapoa) No solo sirve para el tracto bajo, se está investigando en afecciones del tracto urinario alto. Un mecanismo es que el contenido de fructosa impide que las bacterias se adhieran al urotelio; otra explicación es el efecto de las proantocianidinas. Otras propiedades: capacidad acidificante, antioxidante y antiinflamatoria; aumento de proteínas Tam Horsfall; el efecto depende de la dosis, las evidencias que se tienen son tipo.
Concluye: reduce la recurrencia de infección del tracto urinario por lo menos en 50%. No causa efectos secundarios en gestantes y feto. Se puede usar asociado a terapia antimicrobiana.
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