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KTP
El tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) con láser GreenLight XPS® y fibra MoXy®, en lugar de la resección transuretral de la próstata (RTUP), da como resultado una duración mucho menor de la hospitalización, la cateterización y el tiempo de recuperación de los pacientes y, al mismo tiempo, se mantienen unos niveles equivalentes de seguridad y eficacia. El estudio que comparó ambas técnicas se llama GOLIATH y se presentó a nivel mundial en le conferencia anual de la Asociación Norteameriacana de Urología. 

 Las principales conclusiones del ensayo incluyen las siguientes:

  • Equivalencia en la seguridad, tal y como demuestran el número y la proporción de eventos adversos, y en la eficacia, tal y como se determinó con IPSS (Escala internacional de sintomatología prostática) y Qmax (flujo urinario máximo).
  • Superioridad de GreenLight XPS® en los plazos de recuperación, incluyendo plazos de cateterización más cortos, hospitalizaciones más breves y una recuperación más rápida de un estado de salud estable.
  • Proporción mucho más baja de una nueva intervención a corto plazo con GreenLight XPS®.
  • Menor cantidad de eventos de hemorragia y disuria con GreenLight XPS® que RTUP.
  • Reducción comparable del volumen de tejido de próstata y APE (antígeno prostático específico)

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Laser o resección para la próstata? El estudio GOLIATH


El estudio GOLIATH que nos ilustra es un ensayo Europeo multicentrico randomizado y de no inferioridad que compara la vaporización de próstata con la unidad de Laser de Luz Verde XPS ™ 180 W (LV-XPS) y la resección transuretral de próstata (RTUP) para el tratamiento de obstrucción prostática benigna en donde los resultados a 12 meses han sido recientemente reportados
Con la inclusión de 291 pacientes, este estudio es uno de los ensayos randomizados mas grandes realizados en todos los tiempos y es el ensayo mas grande comparando 2 tratamiento endoscópicos en el tratamiento de obstrucción prostática benigna. A 12 meses 96% de los pacientes tratados con LV-XPS y 95% de los pacientes sometidos a RTUP ya fueron evaluados. Los investigadores no reportan ninguna diferencia en el Índice Internacional de Síntomas de Próstata (IISP), índice de calidad de vida (IISP-CdV), flujo máximo y cantidad de orina residual.

En forma interesante, a pesar de la creencia común de que el LV-XPS esta asociado con una alta incidencia de síntomas urinarios irritativos, los investigadores de GOLIATH reportaron incidencias casi iguales de síntomas de vaciamiento irritativos de corto plazo o disuria, ocurriendo en 18.4% de pacientes en LV-XPS y en 18% en RTUP

Incontinencia urinaria de corto plazo fue mayor en el grupo LV-XPS, pero a 12 meses ambos grupos tuvieron 4 pacientes en cada brazo que auto-reportaron alguna perdida de orina y 1 paciente en cada brazo que requirieron tratamiento con medicamentos (complicación grado II). No hubo complicaciones grado III de incontinencia urinaria.

La experiencia reportada por del estudio GOLIATH confirma lo que la mayoría de los cirujanos que realizan LV-XPS pueden observar en sus tratamientos, es decir, mejoría de los síntomas obstructivos después del procedimiento, un aumento de corto plazo temporal en síntomas irritativos con poco sangrado y mejoría significativa en síntomas y parámetros de vaciamiento objetivos semejante a lo que sucede con la RTUP en el largo plazo.

El estudio GOLIATH tiene muchas implicaciones locales y globales para la adopción del LV-XPS. Una menor EH y falta de tejido para patología llevan a una disminución del costo total. La disminución en el tiempo de sonda y retorno mas pronto a una condición de salud estable tiene también obvios beneficios en la calidad de vida. Por la edad de los pacientes, cada vez mas hombres están bajo tratamiento con anticoagulantes y, como lo muestra el estudio GOLIATH, el tratamiento con LV-XPS tiene menor incidencia de eventos de sangrado, por lo tanto con mejores resultados en estos pacientes.

Referencia
1. Bachmann A, Tubaro A, Barber N et al: 180- W XPS GreenLight laser vaporisation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: 6-month safety and efficacy results of a European multicentre randomised trial--the GOLIATH study. Eur Urol 2014; 65: 931. 
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Cáncer de Testículo. Seminoma Metastásico Tratamiento. Parte 3. Capítulo 3.


CANCER DE TESTICULO.
PARTE 3. TRATAMIENTO

Capítulo 3.
SEMINOMA METASTASICO TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU

ENFERMEDAD METASTASICA ESTADIO II A / II B
En este grupo de pacientes las modalidades de tratamiento son la Radioterapia en palo de Hockey y alternativamente la Quimioterapia.
A diferencia del Seminoma en Estadío localizado, la radiación se establece en un campo en forma de palo de Hockey en el cual se aborda el campo Para Aórtico y el campo Iliaco Ipsilateral. 



Para un conocimiento adecuado de este artículo recomendamos la lectura del siguiente link:




Estadio IIA (Cualquier T/ N1 / M0 / S0 - S1)
El tratamiento estándar se realiza mediante Radioterapia a dosis de 30 Gy con tasas de sobrevida libre del 92 % y de supervivencia global del 100 %. Alternativamente se pueden instaurar 3 Ciclos de PEB ( Cisplatino / Etopóxido / Bleomicina) o 4 ciclos de EP (Etopóxido / Cisplatino). Ver tabla 2. 

Aquellos pacientes en Estadio IIA sin elevación de marcadores (cualquier T / N1 / SO) en los que no se haya realizado confirmación histológica sobre las linfoadenomegalias (por definición menores de 2 cm) deberá realizarse observación con un RE Estadiaje a las 8 semanas debido a que las mismas pueden ser secundarias a un proceso Benigno como a Metástasis. En ningún caso se realiza tratamiento alguno sin confirmación clínica (crecimiento o biopsia). 

Tabla 1: Campo de radiación según estadiaje tumoral. Observese la diferencia de ambos campos.
 
Campo de radiación según Estadio Tumoral en el Cáncer de Testículo. Tomado de Testicular seminoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow- up. Annals of Oncology 20. Supplements 4. 2009

Estadio IIB (Cualquier T / N2 / M0 / S0 – S1)
El tratamiento estándar se realizara mediante radioterapia a dosis de 36 Gy con tasas de sobrevida libre del 90 % y supervivencia global del 100 %. Alternativamente se pueden instaurar 3 Ciclos de PEB o 4 Ciclos de EP. Otros grupos proponen el uso de 4 ciclos de BEP en pacientes en riesgo intermedio. Ver tabla 2. 

Tabla 2: Tratamiento del Seminoma en Estadio II A / II B.


Estadio IIA
Estadio IIB
DOSIS
30 Gy
36 Gy
Incluye nódulos con margen de 1 – 1,5 cm
TSL
92 %
90 %
SG
100 %
100 %
Alternativa
3 PEB
4EP
3PEB (4PEB según otros grupos)
4 EP


Radioterapia en el Seminoma en Estadio II A / IIB. (Apuntes relevantes)
§  Las tasas de recaída son del 9 al 24 %
§  Existen estudios de tratamiento con dosis de radiación de 27 Gy con tasa de recaída intermedias en torno al 11 %.
§  El problema con la RT radica en el aumento de Eventos Cardio Vasculares y la inducción de segunda neoplasia.
§  No hay estudios comparativos entre RT y QT. En todo caso el control de la enfermedad es similar con la QT más tóxica a corto plazo.


ENFERMEDAD METASTASICA ESTADIO II C / III
Estadío IIC (cualquier T / N3 / M0 / S0 - S1) 
Estadío III (cualquier T / cualquier N / M0 - M1a / S0 - S1 - S2)

El tratamiento en pacientes de Bajo Riesgo (IGCCCG) el tratamiento consistirá en 3 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a la Bleomicina en 4 ciclos de EP.
En pacientes de Riesgo Intermedio (IGCCCG) el tratamiento consiste en 4 ciclos de PEB o alternativamente en casos de alternativa a la Bleomicina 4 ciclos de VIP (Etoposido, Cisplatino e ifosfamida)

Tabla 3: Tratamiento del Seminoma en Estadio II C / III.


Estadio IIC / IIII
Factores pronósticos de riesgo
Bajo
Intermedio
Tratamiento Estándar
3 PEB
4 PEB
Alternativa
4 EP
4 VIP



ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO 
SEMINOMA. MU
Algoritmo Terapéutico para el TCG del tipo Seminoma por MU.


Referencias a mencionar entre otras: 
Guías de la EAU
Guías de la AUA
Recomendaciones de la ESMO. 
Libros de texto: Smith and Tango 2013, Urological Cancer management 2015.





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Cáncer de Testículo. Seminoma Localizado. Parte 3. Capítulo 2.


CANCER DE TESTICULO. 
PARTE 3. TRATAMIENTO

Capítulo 2.
SEMINOMA ESTADIO LOCALIZADO
Artículo Especializado. MU

CONSIDERACIONES GENERALES
§  El CT tiene altas tasas de curación y depende fundamentalmente de:  un correcto estadiaje en el momento del diagnóstico, un tratamiento temprano, el manejo bajo varias disciplinas clínicas, y un seguimiento estricto con terapias de rescate oportunas.
§  La literatura médica sobre el CT recomienda el manejo de estos pacientes en centros de referencia pues se ha comprobado peores resultados en centros pequeños. A pesar de que los buenos resultados iniciales en pacientes en estadios tempranos, existen altas tasas de recaída.
§  En pacientes con diagnóstico de CT No Seminomatoso de mal pronóstico las tasas de supervivencia global depende directamente del número de pacientes tratados en el centro de referencia; siendo peores los resultados en aquellos centros donde se atienden menos de 5 pacientes por año.
§  La supervivencia global de TCG a 5 años es de aproximadamente del 96 – 97 % en Alemania y en EEUU.
§  El Seminoma Espermatocítico tiene el mejor pronóstico con tasas de curación cercanas al 100 %.
§  El Coriocarcinoma tiene el peor pronóstico con tasas de curación del 80 %.




TRATAMIENTO DEL TCG TIPO SEMINOMA

ESTADIO I. ENFERMEDAD LOCALIZADA.
Aproximadamente un 80% de los pacientes con TCG del tipo Seminoma se presentan con enfermedad en estadio I, siendo su supervivencia prácticamente del 100 % de los casos, independientemente de la modalidad terapéutica elegida por el paciente. Debido a esta alta tasa de curación, la mayor prioridad se centrara en evitar toxicidad secundaria al tratamiento interpuesto.

En el Estadio I del Seminoma se pueden ofrecer como modalidades terapéuticas: la Vigilancia, la Quimioterapia y la Radioterapia.

La elección de la vigilancia frente a las otras dos alternativas dependerá de la existencia de Factores de Riesgo Pronósticos de recaída.

Tabla 1. Factores de riesgo pronóstico para  TCG Seminoma en Estadio I.
Patología
Estirpe
Estadio I
Seminoma
Histológico
Medida tumoral > 4 cm
Invasión de la rete testis

MU POINT:  
La ausencia de ambos factores se asocia con baja tasa de recurrencia del 6 % - 14,8 % en 5 años.

VIGILANCIA 
§  Los pacientes con bajo riesgo tienen una recurrencia del 6 %.
§  La tasa libre de recaída a 5 años es de 82,6 %.
§  Las recidivas pueden ocurrir incluso hasta los 10 años inclusive.
§  El 97 % de las recidivas ocurren en ganglios retroperitoneales o ganglios iliacos superiores.
§  El rescate puede ser mediante QT o RT.
§  Un 70 % de los casos pueden ser manejados con radioterapia sola debido al pequeño volumen tumoral en el momento de la recurrencia.
§  Si existe recaída tras la QT se da RT y viceversa.
§  Si tras la Radioterapia existe una nueva recaída se dara QT en dosis de Enfermedad Metastásica.
§  Un problema asociado a esta modalidad puede ser el Stress Psicológico. Muchas unidades cuentan con un psicólogo adscrito para solventar este problema.


QUIMIOTERAPIA
§  Se recomienda a pacientes con Alto Riesgo de recaída.
§  Se basa en 1 Ciclo de Carboplatino.
§  1 Ciclo de Carboplatino comparado con la RT tiene una misma AUC 7 y no existe diferencia significativa con respecto a la tasa de recurrencia, tiempo hasta la recurrencia o supervivencia tras una media de seguimiento de 4 años.
§  Actualmente el uso de 2 Ciclos de Carboplatino parece reducir la recurrencia a 1 – 3 % aunque se requiere mayor experiencia y mayor tiempo de seguimiento.
§  Las recidivas al Carboplatino suelen ser en ganglios retroperitoneales.

MU POINT: Actualmente se prefiere a la Radioterapia debido a que el Carboplatino tiene igual eficacia con menos efectos secundarios. *

* MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol. 2011;29(8):957–62. 


RADIOTERAPIA
§  La dosis total es de 20 a 24 Gy
§  Se administran dosis de 2 Gy / 5 veces por semana.
§  La tasa de toxicidad a largo plazo inducida por la radiación es menor al 2%
§  Los efectos gastrointestinales crónicos se ven en 5 % de los pacientes.
Los efectos gastrointestinales agudos se ven en 60 %.
§  El principal inconveniente de la RT es el incremento del riesgo de inducción de una segunda neoplasia.

Campo de radiación según Estadio Tumoral en el Cáncer de Testículo. Tomado de Testicular seminoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow- up. Annals of Oncology 20. Supplements 4. 2009

Paciente en preparación del campo para recibir radioterapia por TCG tipo Seminoma.

Referencias a mencionar entre otras: 
Guías de la EAU
Guías de la AUA
Recomendaciones de la ESMO. 
Libros de texto: Smith and Tango 2013, Urological Cancer management 2015.


Links asociados. Cáncer de Testículo. Parte 1.

Links asociados. Cáncer de Testículo. Parte 2. 



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