Cáncer de Testículo. No Seminoma Localizado. Parte 3. Capítulo 4.
CANCER DE TESTICULO.
PARTE 3. TRATAMIENTO
PARTE 3. TRATAMIENTO
Capítulo 4.
NO SEMINOMA TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
CONSIDERACIONES GENERALES
§ El CT tiene altas tasas de curación y depende fundamentalmente de: un correcto estadiaje en el momento del diagnóstico, un tratamiento temprano, el manejo bajo varias disciplinas clínicas, y un seguimiento estricto con terapias de rescate oportunas.
§ La literatura médica sobre el CT recomienda el manejo de estos pacientes en centros de referencia pues se ha comprobado peores resultados en centros pequeños. A pesar de que los buenos resultados iniciales en pacientes en estadios tempranos, existen altas tasas de recaída.
§ En pacientes con diagnóstico de CT No Seminomatoso de mal pronóstico las tasas de supervivencia global depende directamente del número de pacientes tratados en el centro de referencia; siendo peores los resultados en aquellos centros donde se atienden menos de 5 pacientes por año.
§ La supervivencia global de TCG a 5 años es de aproximadamente del 96 – 97 % en Alemania y en EEUU.
§ El Seminoma Espermatocítico tiene el mejor pronóstico con tasas de curación cercanas al 100 %.
§ El Coriocarcinoma tiene el peor pronóstico con tasas de curación del 80 %.
TRATAMIENTO DEL TCG TIPO NO SEMINOMA
ENFERMEDAD LOCALIZADA. ESTADIO I
Aunque los TCGT del tipo No Seminoma tienen una presentación clínica más agresiva, estudios recientes demuestran que la vigilancia estrecha puede ser una opción terapéutica posible, en función a mejoras en la estadificación clínica, métodos de seguimiento y la disponibilidad de tratamiento de rescate con Quimioterapia (QT) y/o Disección de Nódulos Retroperitoneales (DNLR)
En el Estadio I del TCG del tipo No Seminoma se pueden ofrecer como modalidades terapéuticas: la Vigilancia, la Quimioterapia y la Disección de Nódulos Retroperitoneales.
La elección de la vigilancia frente a las otras dos alternativas dependerá de la existencia de Factores de Riesgo Pronósticos de recaída.
Tabla 1. Factores de riesgo pronóstico para TCG No Seminoma en Estadio I.
Patología | Estirpe |
Estadio I | No Seminoma |
Histológico | Invasión Vascular / Linfática o peri tumoral. Tasas de Proliferación > 70 % Porcentaje de Carcinoma Embrionario > 50 % |
VIGILANCIA
§ Existe una tasa de recaída global del 30 %.
§ Se estima que la recaída durante el primer año es del 80 %, el segundo año del 12 % y durante el cuarto y quinto año solo del 1 %.
§ 35 % de las recaídas ocurren con niveles de marcadores normales.
§ 60 % de las recaídas ocurren en el Retroperitoneo.
§ A pesar de un seguimiento estricto la tasa de recaída con grandes volúmenes es del 11 %
Tabla 2. Porcentaje de recaída durante el seguimiento tras Orquiectomía Radical.
Recaída | Porcentaje |
Primer año | 80 % |
Segundo año | 12 % |
Tercer año | 1 % |
Global | 30 % |
QUIMIOTERAPIA
§ Se recomienda como tratamiento de Primera Elección para pacientes en Alto Riesgo quienes tienen tasas de recaída del 50%.
§ El tratamiento estándar es con 2 CICLOS DE PEB
Ø Tasas de recaída solo del 2,7
Ø Muy bajas tasas de toxicidad a largo plazo.
Ø No tiene efectos en la fertilidad ni en la actividad sexual.
MU POINT:
El TERATOMA ES QUIMIORESISTENTE, de manera que se debe considerar en el caso de crecimiento de masa retroperitoneal tras QT primaria.
*Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al. Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995 May;13(5):1170-6
DISECCIÓN DE NÓDULOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES. DNLR
§ La DNLR tiene un coste beneficio mucho más bajo que la Vigilancia y la QT.
§ Además es capaz de tratar adecuamente el Teratoma.
§ Si se considera como opción terapéutica debe ser realizada en centros con gran experiencia en este abordaje.
§ El riesgo de recaída retroperitoenal después de una apropiada DNLR es muy bajo del menos del 2 % con bajo riesgo de disturbios eyaculatorios y de otros efectos secundarios.
Para entender cabalmente el uso de la DNLR en el tratamiento del TCGT No Seminoma en Estadío I, son importantes algunas consideraciones clínicas que desarrollaremos a manera de esquemas.
Esquema 1.
ESTADIO CLINICO I vs ESTADIO PATOLOGICO.
§ Como podemos ver en el siguiente esquema hasta un 30 % de pacientes en Estadío Clínico I (cEI) sometidos a DNLR tienen metástasis ganglionares, lo que corresponde realmente a un Estadiaje Patológico II (pEII).
§ El resto de pacientes sin metástasis ganglionares (el 70% restante) corresponden a un Estadiaje Patológico I (que coincide con el clínico)
§ Para ambos grupos el riesgo de recaída dependerá de la presencia de Invasión Vascular. La tasa de recaída para pacientes con pEI y pEII es del 10 % y del 31 % respectivamente.
MU SUMARY
Una de las principales ventajas del tratamiento mediante la Disección de Nódulos Linfáticos en el Estadío Clínico I es que hasta en un 30 % de los casos existe un infraestadiaje, demostrándose afectación tumoral en las muestras de los nódulos linfáticos, lo que equivale a un Estadío Patológico II. (Esquema 1)Otra de las ventajas y quizás una de las más relevantes en cuanto a recaída tumoral, es la erradicación del Teratoma, único tumor Quimioresistente, y que por ende, podría justificar una recaída si es tratado con Quimioterapia.
Esquema 2.
INVASION VASCULAR VS NO INVASION VASCULAR
Los pacientes sin Invasión Vascular constituyen un 50 – 70 % de los pacientes con cEI y tienen un riesgo de recaída dentro de la Vigilancia de un 15 – 20 %.
El resto de pacientes con Invasión Vascular consituyen el 30 – 50 % de los pacientes con cEI y tienen un riesgo de recaída del 50 %.
MU SUMARY
Los pacientes con Estadío Clinico I con Invasión Vascular tienen un riesgo alto de recaída y se les debería ofrecer un tratamiento activo, ya sea con Quimioterapia o Radioterapia.
Los pacientes con Estadío Clinico I con Invasión Vascular tienen un riesgo alto de recaída y se les debería ofrecer un tratamiento activo, ya sea con Quimioterapia o Radioterapia.
La Invasión vascular esta presente de un 30 a un 50 % de los pacientes con Estadío Clínico I y tienen altas tasas de recaída de hasta el 50 %.
Esquema 3 y 4
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE en pEII
Para pacientes sometidos a DNLR con pEII el tratamiento Coadyuvante con 2 (o más) ciclos de QT basada en Cisplatino disminuye las tasas de recaída en menos del 2 %.
Aquellos pacientes a quienes se les somete a Disección de Nódulos Linfáticos Retroperitoneales por Estadío Clínico I y el estudio Anatomo Patológico demuestra afectación tumoral de dichos nódulos constituyen un grupo infraestadiado cuyo verdadero estatus clínico equivale a un Estadio Patológico II.
El riesgo de recaída de estos pacientes es de un 30 %, habiéndose demostrado que la Quimioterapia adyuvante disminuye este riesgo por debajo del 2 %.
Dr. Susaníbar
Urología y Medicina Sexual
Referencias a mencionar entre otras:
Guías de la EAU
Guías de la AUA
Recomendaciones de la ESMO.
Libros de texto: Smith and Tango 2013, Urological Cancer management 2015.
Links asociados. Cáncer de Testículo. Parte 1.
Links asociados. Cáncer de Testículo. Parte 2.
Links asociados. Cáncer de Testículo. Parte 3.
- Cáncer de Testículo. Parte 3. Tratamiento del Seminoma Metastásico. Capítulo 3.
- Cáncer de Testículo. Parte 3. Tratamiento del No Seminoma Localizado. Capítulo 4.
- Cáncer de Testículo. Parte 3. Tratamiento del No Seminoma Localizado. Capítulo 4.
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