Urología Peruana.
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Experiencia

Etica y profesionalismo en manos de dos generaciones de urólogos

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La tamsulosina induce el pasaje espontáneo de fragmentos de cálculos después de la litotricia

Los alfabloqueantes promueven la expulsión espontánea de los cálculos urinarios. 
En un estudio prospectivo y aleatorizado, se evaluó la eficacia de la tamsulosina, muy conocida entre esta clase de fármacos, para inducir el pasaje espontáneo de los fragmentos de cálculos después de una litotricia ureteroscópica. 
Un total de 78 pacientes que se habían sometido a una litotricia con láser y a la colocación de un stent ureteral fueron asignados aleatoriamente para recibir un tratamiento con 0,4 mg de tamsulosina oral o paracetamol más codeína, como analgésicos estándares, y seguimiento durante hasta 4 semanas. 
Los pacientes tenían cálculos renales o ureterales de más de 1 cm. La tasa libre de cálculos, definida como la ausencia de fragmentos, se determinó mediante una tomografía computarizada helicoidal. 
También se controló la incidencia de episodios de cólicos ureterales (definidos como un dolor en la fosa renal que requiere el uso de analgésicos, un tratamiento de emergencia o la internación del paciente). 
Después de 4 semanas, solo se pudo realizar el seguimiento en 73 pacientes. 
En el grupo tratado con tamsulosina, se observó una tasa libre de cálculos mayor (86,5%) y una tasa de episodios de cólicos menor (5,4%), en comparación con el grupo tratado con analgésicos (69,4 y 22,2%, respectivamente). 
Los resultados indican que la tamsulosina es eficaz para inducir la expulsión espontánea de los fragmentos de cálculos y para reducir los episodios de cólicos después de la litotricia ureteroscópica (John, T, et al. J Urol 2010;75(5):1040).
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El tamaño de la próstata influye en el tipo de cáncer prostático

Se han realizado estudios que han demostrado una posible relación entre el tamaño de la glándula prostática y el grado de malignidad del cáncer de próstata. Se investigó el uso del tamaño de la próstata para predecir el riesgo de cáncer de alta malignidad. 
El estudio analizó los datos de 2880 pacientes que habían sido sometidos a una prostatectomía radical abierta o robótica para tratar el cáncer de próstata y se comprobó la hipótesis de que, en la anatomía patológica final, el tamaño de la glándula prostática está inversamente relacionado con el riesgo de desarrollar cáncer de próstata de alta malignidad (puntuación de la escala de Gleason de 7 o más). Los datos analizados fueron: el tamaño de la glándula, las características del paciente, los niveles del antígeno prostático específico (PSA), el resultado de la biopsia según la puntuación de escala de Gleason, el estadio de la enfermedad y el año en que se realizó la cirugía. 
También incluyeron los resultados de los análisis patológicos, como la extensión extraprostática, el margen quirúrgico positivo, la afectación de vesículas seminales y el compromiso de los ganglios linfáticos. 
El tamaño de la próstata aumentó en proporción con los niveles de PSA, la edad y el tiempo transcurrido antes de la cirugía. 
El tamaño pequeño de la glándula se asoció con cáncer de gran malignidad, extensión extraprostática y márgenes quirúrgicos positivos. 
Los resultados mostraron que el volumen prostático, incluso después de aplicar ajustes respecto de los factores de confusión, se relacionó de manera inversa con el grado de malignidad de la enfermedad, lo que lo convierte en un sólido factor predictor del cáncer de próstata de alta malignidad en la anatomía patológica final y comprueba la veracidad de la hipótesis del estudio. 
Estos hallazgos tendrán implicancias en la práctica clínica y las investigaciones futuras (Newton, M.R. et al. J Urol 2010;184(3): 930).
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Prolapso y pérdida de orina

La incontinencia urinaria de esfuerzo (en inglés, SUI) es una enfermedad concomitante frecuente en las mujeres con prolapso del órgano pélvico (en inglés, POP). En un estudio multicéntrico, aleatorizado y de grupos paralelos se evaluó la eficacia de dos estrategias para el tratamiento de la SUI concomitante con el POP. Un total de 194 mujeres fueron asignadas en forma aleatoria a dos grupos: el grupo 1 (n = 95) fue sometido a procedimientos de colocación de cinta vaginal libre de tensión (en inglés, TVT) para corregir la incontinencia en forma concomitante con la reparación del prolapso; el grupo 2 (n = 99) fue sometido inicialmente a la cirugía para reparación del prolapso solamente, con la opción de la colocación de TVT 3 meses después de la cirugía, en función de la evaluación de la SUI. 
Los índices de cura fueron comparados un año después de la cirugía; en el análisis final, se incluyeron 87 mujeres del grupo 1 y 94 del grupo 2.
El grupo 1 informó un índice de cura de 95%; y el grupo 2, de 89%. 
En el grupo 2, 53 pacientes fueron sometidas al procedimiento de colocación de TVT después de 3 meses, debido a la confirmación de la SUI; 14 rehusaron someterse a la cirugía a pesar de sufrir incontinencia; y 27 no padecían incontinencia en absoluto, por lo tanto, no necesitaban TVT. 
Los índices de cura de las dos estrategias no resultaron significativamente distintos, pero casi un tercio de las pacientes del grupo 2 se recuperaron sin TVT. 
Es necesario contar con un mejor proceso de selección de pacientes que necesiten TVT a fin de evitar procedimientos innecesarios para tratar la incontinencia. (Borstadt, E. et al. Int Urogynecol J 2010;21:179).
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Malla TOT en la incontinancia urinaria

La cinta vaginal transobturadora de adentro hacia afuera (en inglés, TVTO) es un nuevo método para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (en inglés, SUI).
En un estudio con un período de seguimiento de 48 a 52 meses, se evaluaron la eficacia y la seguridad del procedimiento de colocación de TVTO en mujeres con SUI.
Se incluyeron 115 pacientes con incontinencia urodinámica de esfuerzo, de las cuales 41, fueron sometidas a un procedimiento de colocación de TVTO con colporrafía anterior y reparación de cistocele, mientras que 74 solamente fueron sometidas al procedimiento de colocación de TVTO.
La eficacia fue evaluada en función de la cura subjetiva y objetiva; y los índices de mejoría y la seguridad, en función de la incidencia de complicaciones.
Los índices de cura objetivos basados en la prueba del paño de 1 hora de duración fueron de 82,4% entre las pacientes que se sometieron al procedimiento de colocación de TVTO solamente y de 80,5% entre las que se sometieron al procedimiento de colocación de TVTO y a la colporrafía.
Los índices de mejoría objetiva fueron de 6,8% y 7,4%, respectivamente, y los índices de fracaso fueron de 10,8% y 12,6%, respectivamente.
Los índices de complicación fueron bajos en ambos grupos, con una incidencia de 8,1% de infecciones urinarias posoperatorias en las pacientes sometidas al procedimiento de colocación de TVTO solamente y de 7,3% en las sometidas al procedimiento de colocación de TVTO y a la colporrafía.
Los resultados del estudio indican que la TVTO con colporrafía anterior o sin ella es eficaz y bien tolerada en el tratamiento de la SUI.
No obstante, estos resultados deben ser confirmados por medio de estudios a largo plazo. (Liapis, A. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148(2):199).
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Engrosamiento peniano: bioplastía peniana

La cirugía estética urológica ha evolucionado de manera exponencial en los últimos años. Tanto el aumento de volumen como el de longitud penianos, son en la actualidad procedimientos seguros y eficaces.

El uso de la Matriz Dérmica Acelular en Bioplastía Peniana

La Bioplastía es la utilización de biomateriales compatibles con el cuerpo humano, con el fin de modificar estéticamente el contorno corporal.
Estas sustancias no son tóxicas y no causan problemas de rechazo, siendo el resultado estético inmediato.
Se ha utilizado la bioplastía en cirugía de rostro, encías, mamas, y en cirugía urológica; en este último caso, en cirugía de quemados y en cirugía de aumento de volumen peniano.
Antiguamente se utilizaron para cirugía peniana con fines cosméticos diversas sustancias, como geles, grasa del propio paciente, injertos del paciente, injerto porcino y mallas de diversos tipos.
Los resultados estéticos de la mayoría de los materiales antes mencionados no fueron del todo satisfactorios, presentando problemas de reabsorción (mas del 70% en los casos de grasa), nodulaciones, estriaciones, fibrosis, el denominado lomo de camello (o nódulos dorsales); por citar algunos ejemplos.
Actualmente nosotros utilizamos la Matriz Dérmica Acelular (MDA) para la realización de la cirugía de aumento peniano, conocida médicamente como bioplastía peniana.
Matriz Dérmica Acelular
LA MDA es una substancia que se obtiene luego de la remoción de las células de la piel humana (epidermis y dermis), el tejido resultante tan solo contiene la matriz extracelular (substancia que une a las células), una delicada capa compuesta por colágeno, elastina, proteínas, ácido hialurónico, proteoglicanos, fibronectina, y canales vasculares.Una vez colocado el tejido en el organismo, sirve de molde para repoblación celular y revascularización, dicho en otras palabras, la MDA es rellenada por las células del propio paciente, creando e incorporando un nuevo tejido al organismo.
La obtención de la MDA está normada y regulada por la FDA (Food and Drugs Administration) y la Asociación Norteamericana de Bancos y Tejidos; siendo ambos organismos los que regulan la calidad del producto.
Los tejidos pasan previamente por pruebas para enfermedades como Hepatitis, HIV, Sífilis y diversas infecciones bacterianas, siendo evaluadas incluso microscópicamente.

Somos pioneros en el Perú en el uso de la Matríz Dérmica Acelular...!

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Faloplastía en el Perú: el aumento del grosor peniano

Engrosamiento peniano: el uso del Alloderm

Como aumentar el grosor del pene
Para efectos del engrosamiento peniano se han utilizado muchas técnicas quirúrgicas.
Nosotros actualmente utilizamos el injerto de piel humana conocido como ALLODERM.
La principal cualidad de Alloderm, Dermis Acelular es su versatilidad. Alloderm no sólo puede usarse como un material de injerto superficial, sino además puede reparar y reemplazar tejido integumental debajo de la superficie. El Alloderm produce un injerto de dermis acelular humano; el Alloderm está asociado con un efectivo tratamiento quirúrgico para el tejido dañado o atrofiado.
Este es un artículo informativo, converse con su médico antes de someterse a cualquier técnica quirúrgica.
 
¿Qué es el alloderm?
El Alloderm es tejido humano procesado químicamente para eliminar todas las células epidérmicas y dérmicas conservando la matriz dérmica bioactiva.
En medicina utilizamos los aloinjertos o autoinjertos para reparar tejidos, es decir utilizamos nuestra propia piel sana para cubrir zonas donde esta piel ha sido dañada, el ejemplo más comun es en los quemados.
El Alloderm cumple esta función, permitiendo reemplazar la estructura dérmica de colágeno, elastina, vasos sanguíneos y proteínas bioactivas que dan soporte a la revascularización natural, la reproducción celular y regeneración del tejido.

¿Que beneficios tiene el uso de Alloderm?
  • Sin rechazo: Es un injerto que funciona como uno de tejido autógeno
  • Sin migración: El injerto se integra al tejido circundante 
  • Flexiblilidad El injerto puede ser doblado o enrollado 
  • Superioridad en el Manejo: El Injerto es fuerte y se sutura como el tejido 
  • Fácil de usar: 10 minutos de rehidratación. Es fácil de insertar en las incisiones tunelizadas
  • Eliminación/Reducción de una zona donante 
  • Reducción de Costos: Reduce el tiempo de cirugía 
  • Utilizado clínicamente desde 1992, ha gozado de amplio uso en una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía de quemaduras, la reconstrucción del tabique nasal, aumento de labios, la reconstrucción de la pared abdominal, la reconstrucción de mama y la cirugia de aumento de pene

¿Cómo se realiza la cirugía de engrosamiento peniano?
La técnica que aplicamos para el engrosamiento del pene utiliza la inserción de Alloderm por debajo de la piel del pene. 
Está técnica posee muchas ventajas del uso de Alloderm sobre las técnicas anteriores de las inyecciones de grasa y los injertos de grasa.  
El Alloderm al insertarse en capas, como hojas, proporciona un resultado mas estético, con menos rugosidades. 
La técnica antigua de injerto de grasa, daba lugar a muchas irregularidades o a la formación de nódulos.
El Alloderm bajo la piel del pene es prácticamente inperceptible.
El procedimiento es ambulatorio.
La fijación completa luego de la cirugia de implante de Alloderm sucede dentro de las 4 a 6 semanas. 
Se logra obtener un aumento de la circunferencia peniana en un 25 a 35%


UROLOGIA PLASTICA
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El PSA a la edad de 60 años puede predecir la presencia de Cáncer de próstata

Medir los niveles de PSA a los 60 años puede predecir el riesgo de un hombre de tener metástasis y muerte por cáncer de próstata (CaP), según un estudio publicado en línea en el British Medical Journal.

Hans Lilja, MD, PhD, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York y sus colegas estudiaron a 1.167 hombres suecos de 60 años de edad que proporcionaron muestras de sangre en 1981 y fueron seguidos hasta la edad de 85.
Luego del análisis de datos llegaron a la conclusión de que los hombres con un nivel de PSA de 2 o superior a los 60 años tiene 17 veces mas probabilidad de metástasis y 26 veces más riesgo de muerte; por Cáncer de Próstata, cuando fueron comparados con pacientes con niveles de PSA entre 0,65-0,99.

En contraste, los hombres con niveles de PSA por debajo de la mediana (1 ng / ml) tenían un riesgo 0,5% de metástasis en los 85 años y el 0,2% de riesgo de muerte por CaP.
Como vemos, los valores de PSA considerados normales, pueden incluso ser predictores del Cáncer de próstata y sus complicaciones..
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Laparoscópia pediátrica

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Laparoscópia pediátrica

Testículo impalpable
La laparoscopia es más confiable que el resto de las imágenes para el diagnóstico y tratamiento; permite ubicar incluso testículos intraabdominales; se necesita ligadura vascular en testículos altos. La fijación testicular con maniobra de Fowler Stephens en un tiempo tiene alta incidencia de atrofia testicular; es mejor hacer la fijación testicular en dos tiempos.

Anormalidades de diferenciación sexual
En desórdenes del 46xy y 46xx, sirve la laparoscopia; en situaciones que se necesita biopsia gonadal, sobre todo en los casos de hermafroditismo verdadero, la mayoría necesita gonadectomía; en casos de disgenesia gonadal también puede ser de utilidad la resección de derivados mullerianos: útero, trompa o vagina. También se realiza genitoplastia asociada (internamiento de más larga estancia). El fácil acceso a la cavidad pélvica y la magnificación facilitan la identificación y la remoción de gónadas y del componente vaginal del seno urogenital, con baja morbilidad; es necesario el acceso perineal para completar el retiro del segmento vaginal inferior.

Anormalidades del tracto urinario
Es la aplicación más frecuente. Se pueden realizar nefroureterectomías, pieloureteroplastia (95% por vía transperitoneal), nefrectomías, nefrectomía polar en duplicidad pieloureteral, anastomosis ureteropiélica e, incluso, corrección de reflujo vesicoureteral; en vejiga neurogénica: extirpación laparoscópica de riñón y uréter, todas ellas con las ventajas de una laparoscopia y para este grupo etario.

Tumores de riñón y adrenal
El más frecuente es el tumor de Wilms. Se tendría que disminuir la masa por medio de quimioterapia preoperatoria para lograr un mejor manejo laparoscópico, y esto se hace sin mayores complicaciones. Otro manejo: adrenalectomías laparoscópicas en tumores funcionales (gold-standard), neuroblastomas. No hay límites en la patología ni en la edad para la cirugía laparoscópica pediatría. Precisa que tiene cerca de 150 casos de laparoscopia pediátrica en diferentes patologías con buenos resultados en todas las edades pediátricas.
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Uropediatría

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Uropediatría

Reconstrucción de hipospadias complejas múltiples cirugías previas
Los objetivos de la cirugía son: estética, facilitar acto sexual, fertilidad, pero con uso mínimo de electrofulguración, con lentes especiales. Cuando la hipospadias se asocia a criptorquidia, existe la posibilidad de genitales ambiguos (intersexo). Incidencia de complicaciones: 5-50%, a pesar de los adelantos tecnológicos. Las complicaciones: dehiscencia, fístula, estenosis (más frecuente), colgajo residual, estética inadecuada, meato uretral en posición posterior. Para tratar hipospadias distal, lo mejor es realizar avance y glanduloplastia.

Tratamiento endoscópico de reflujo vesicoureteral con inyectables
Curva de aprendizaje de por lo menos 84 uréteres para llegar al éxito: 93%. El producto ideal debe ser biocompatible, no antigénico y no carcinogénico; no debe migrar; debe ser fácil de injertar; y debe tener un precio asequible. Productos varios: teflón, macroplastique, duraphere, vantris, deflux. Debería evitarse el reimplante a cielo abierto (tratamiento contraindicado en reflujo asociado a obstrucción).

Pieloplastia
Destaca que la lumbotomía posterior es una excelente posición para el manejo de esta patología, es rápida, sin sección muscular, produce incomodidad mínima, y su recuperación es rápida.

Aspectos técnicos de la ampliación vesical
La enterocistoplastia tiene complicaciones variadas. Las ventajas de la gastrocistoplastia: es fácil y eficaz, produce poco moco, la formación de litiasis es rara y de buenos resultados urodinámicos. Indicaciones: insuficiencia renal, intestino corto, irradiación intestinal. Contraindicaciones absolutas: incontinencia; contraindicación relativa: sensibilidad normal.
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"Envejecimiento, Oncología y Sexualidad Masculina"

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Envejecimiento, Oncología y Sexualidad Masculina

Testosterona y Función Eréctil
Los niveles de testosterona disminuyen con la edad, esto afecta los nervios que intervienen en la erección, en factor de crecimiento de neuronas pélvicas (tienen que ver con erección) altera óxido nítrico y estructura de la albugínea del cuerpo cavernoso. Los níveles bajos de testosterona alteran el factor de crecimiento de los nervios pélvicos (que tiene que ver con la erección), alteran el oxido nítrico y la estructura de la albugínea de los cuerpos cavernosos. Esto se ha observado en estudios realizados en animales:ratones y conejos En qué casos tratar la deficiencia de testosterona: hipogonadismo primario y secundario, síndrome de deficiencia de testosterona, inducción de pubertad. Se acompaña con cambios de estado de ánimo, cansancio, alteraciones sexuales. Se debe tratar cuando los valores de testosterona están por debajo de 8 nmol/L o 230 mg/ml Si los valores son de 12 ng/mol/lt, no se debe tratar.

Se debe empezar a tratar con gel de testosterona en hombros o abdomen, todos los días, o con undecanato de testosterona 4 veces al año, IM, subdérmico.

Tener precaución: HBP. Infertilidad y cáncer de próstata. Controlar el PSA: a los 3, los 6 y los 12 meses, y luego anualmente. En conclusión, se debe tratar la deficiencia de testosterona en alteración química y clínica.

Testosterona y Cáncer de Próstata 
A veces, el Gleason es mayor en los hipogonádicos. No se evidencia mayor posibilidad de carcinoma en PIN de alto grado. Si el PSA aumenta mas de 1 ng/ml al año, hacer biopsia; si el aumento es menor, no requiere biopsia de más de 1 ng/ml. El tratamiento suplementario está contraindicado en cáncer de próstata no tratado.


Recuperación de la función eréctil Post tratamientos del Cáncer de Próstata (Dr. Osvaldo Mazza)

Las estadísticas son dispares en relación con la incidencia de la preservación de la erección postratamientos para el cáncer de próstata entre 11% (Medicare) y 95 a 98% (Roswell ParK). Se presenta después de los 6 a 24 meses posteriores a la cirugía. La alteración vascular es causada por la fibrosis de la capa media arterial, lo que produce irrigación inadecuada. La braquiterapia produce menos incidencia de disfunción sexual, produce menos daño, porque se ofrecen menos dosis. 100 mgs de sildenafilo incrementa con el tiempo el músculo liso vascular del cuerpo cavernoso,con 50 mgs no se han visto esos cambios. Ningún inhibidor de la 5 fosfodiesterasa es inferior, todos son buenos.

La prostatectomía radical, además, produce ausencia de orgasmo, alteración de la intensidad del orgasmo y orgasmo doloroso. Esto ocurre debido al cambio estructural de la túnica albugínea, la apoptosis y la hiperinervación sináptica.

Probablemente se deba a que la anatomía de las bandeletas es errática; alteración de factores vasculares: la indicación sería que es necesario preservar todos los vasos arteriales posibles durante la prostatectomía radical.

Recuperación de la Función Eréctil después de Ttratamientos del Cáncer de Próstata
El acortamiento del pene, la alteración del orgasmo y la disfunción sexual en la prostatectomía radical nos obligan a los urólogos a dar un informe realista, hacer un rápido inicio de terapia oral, dar drogas vasoactivas si hay bajo potencial de recuperación, y normalizar el eje hipotalámico-hipofisario, con terapia adyuvante.

Luego de la prostatectomía radical, se debe nivelar el tenor fisiológico de andrógenos en la sangre y se debe intentar el estímulo hipotalámico antes que la terapia hormonal con testosterona. Se debe administrar citrato de clomifeno 50 mg en series de 30 días. Si el eje hipotalámico-hipofisario no responde, se recurre a la testosterona; se prefiere el gel al inyectable, como primera opción.

La L-arginina es útil cuando hay destrucción del paquete neurovascular. Uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, y asociadas a prostaglandinas intracavernosas. El éxito dependerá de la integridad de 1 ó 2 paquetes neurovasculares, del inicio rápido del tratamiento, testosterona circulante, score SHIM menor de 15. Se deben administrar 100 mg de sildenafilo durante 1 año (nivel 1 de evidencia, grado de recomendación A1) 100 mg incrementa músculo liso vascular . Todos los inhibidores de 5 fosfodiesterasa son buenos. Uso de vacum + inhibidores de 5 fosfodiesterasa (nivel 3 de evidencia).


Disfunciones Sexuales en otras Patologías Oncológicas Masculinas

La mujer con patología oncológica del área pélvica sufre más disfunción sexual que el varón; hay problemas de lubricación, de deseo sexual e hipoactividad. En realidad, hay poca investigación de la sexualidad en estas patologías. Nos preocupamos más por darle calidad de vida, más con las secuelas deformantes. El 74% de las mujeres quiere hablar del aspecto sexual con su médico, pero sólo el 38% lo consulta. El cáncer testicular produce, en más de 50% de los casos, trastornos de la eyaculación. En la patología vesical, si somos conservadores, aumentamos el riesgo oncológico, podemos rehabilitar sexualmente por vía oral o con inyecciones intracavernosas. En la mujer, podemos rehabilitar con lubricantes, estrógenos y dilatadores vaginales, o lubricantes no hormonales.

Damos pocas soluciones en la actualidad a pacientes con cáncer de pene o cáncer colorrectal.
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Andrología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Andrología

Método contemporáneo: prótesis penianas

Son eficientes, producen gran satisfacción a los pacientes, pero no es una erección natural. No existe un solo producto que sirva para todos los pacientes, cada implante se ajusta a cada paciente. Se debe hacer una evaluación adecuada previamente. Se debería hacer profilaxis intravenosa antimicrobiana; precisa que la daptomycin está quedando de lado porque no es bactericida.

Los implantes son relativamente invasivos. Se trata de un producto que tiene mayor porcentaje de satisfacción, y se vienen nuevas alternativas terapéuticas.

Tratamiento médico de la eyaculación prematura: presente y futuro
La eyaculación prematura es la más frecuente de las disfunciones sexuales masculinas, tiene impacto negativo en la confianza en la sexualidad y en las relaciones sexuales. Solo el 12% consulta. Está subdiagnosticada y subtratada. Definición de 2007: ocurre siempre o casi siempre al minuto de ocurrida la penetración vaginal, con incapacidad de demorar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones. Las opciones de tratamiento son varias, lo primero es tratar la disfunción eréctil (discutir preferencia y satisfacción del paciente); las terapias conductuales tienen limitaciones. 
Tratamiento local: con EMLA y antidepresivos tricíclicos no selectivos y selectivos de recaptación de serotonina, existe miedo a dependencia, alto costo, efectos secundarios que se deben considerar. Puede aparecer eyaculación prematura al finalizar el tratamiento. Hoy por hoy, la dapoxetina (priligy) es un recurso importante, a demanda. Durante el próximo año se lanzará en Perú, actúa en la inhibición del transporte de recaptación de serotonina. Entre los efectos adversos, se destacan las náuseas. 
Concluye: existe evidencia etiología biogénica de la EP (eyaculación prematura).

Manejo del paciente con enfermedad de Peyronie
Alternativas médicas hay varias; sin embargo, la evidencia no es suficiente ni sólida, no existe una estrategia oficial. Lo que más se usa: pentoxifilina y L arginina (se hace tratamiento médico 6 meses, para tratamiento definitivo). 
Las plicaturas en patología no grave, en curvatura de menos de 60 grados: en pene corto, nódulo palpable, dolor persistente, recurrencia. 
Las indicaciones para parches: impotencia, pene corto, curvatura grave, adelgazamiento. Antes de ofrecer parche, hay que pensarlo bien, ya que puede aumentar la disfunción sexual. 
Se debe separar adecuadamente el paquete neurovascular. La patología ventral es más fácil. 
Concluye que la cirugía no es la primera línea de tratamiento y que aún se siguen investigando nuevos agentes.
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Urooncología 2

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Urooncología 2

HIFU en tratamiento del cáncer de próstata localizado
Historia de 15 años. La mayoría de las sociedades, desde 2008, lo mantienen como ensayo clínico, fenómeno que sucede es depósito de energía de ondas sonoras, produce cavitación y necrosis de tejido. Aún sigue en estudio; la altura de lesión es variable (19-26 mm). Como tratamiento de primera línea, alcanza alta tasa de biopsias negativas postratamiento (promedio: 80%); el procedimiento en complicaciones y radiaciones a largo plazo no tiene secuelas. El HIFU se puede repetir y también se puede aplicar en recidiva posterior a la radioterapia externa, en pacientes que no son candidatos o no desean operarse o someterse a radioterapia, ni tampoco son buenos para vigilancia expectante; la próstata debe ser pequeña. Se trata de una interesante alternativa.

Crioterapia en cáncer de próstata localizado
La AUA lo reconoció hace 10 años, cuando se usaba nitrógeno líquido, y lo considera aún en investigación. La AUA, en 2008, lo indicó como opción en tratamiento de rescate tras radioterapia. Se usa helio y argón; es ablación de tejido prostático con bajas temperaturas, se utilizan criosondas que, hasta la fecha, son manipuladas por un procesador, se indica en T1c –T2, con expectativa de vida que supera los 10 años. No hay evidencia de metástasis ni perjuicios para la sexualidad, ya que la mayoría de los pacientes pueden sufrir impotencia pero se recuperan en 1- 2 años, y la tasa de incontinencia es mínima.

Crioterapia focal: respeta la bandeleta neural, no produce disfunción sexual, en pacientes con T1 a T3 con expectativa de vida mayor de 5 años y PSA mayor de 15 ng/ml.

Conclusión: tratamiento realizado por un solo cirujano, mínimamente invasiva, repetible, potencialmente curativo y con menor morbilidad que la prostatectomía radical.

Tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de riñón: Indicaciones y tipos terapia
La nefrectomía laparoscópica parcial es técnicamente difícil y de alta morbilidad, los resultados son mejores en tumores menores de 2 cm. Otras opciones son: HIFU, crioterapia, y es factible la nefrectomía parcial asistida por robot, que puede mejorar los resultados, pero el gold-standard sigue siendo la cirugía abierta. La nefrectomía parcial está indicada en (indicaciones absolutas) riñón solitario, insuficiencia renal o enfermedad renal preexistente, y carcinoma bilateral.

Indicaciones relativas: diabetes, nefrocalcinosis y litiasis renal.

Tratamiento del cáncer de riñón localmente avanzado T3-T4
Son tumores de alto riesgo o alto índice de recurrencia y de mortalidad. La cirugía puede estar asociada (o no) a terapia neoadyuvante, terapia adyuvante (reducción del tumor para hacer factible la cirugía y preservar nefronas, pero no hay evidencias de que mejore la supervivencia), que pueden producir mayor morbimortalidad: terapia sistémica y soporte clínico. El principio quirúrgico es la extracción en bloque, por todas las vías posibles; el tipo de acceso depende de la localización y el tamaño tumoral, las características del paciente y la experiencia del cirujano. El tratamiento no quirúrgico tiene 5.1 veces más riesgo de muerte, por lo que tenemos que operar necesariamente. La suprarrenalectomía no siempre es necesaria, se debe extirpar cuando por CT y RNM es irregular (es mayor de 7 cm), si el tumor renal se localiza en el polo superior y si hay infiltración. La afectación vascular depende del nivel del trombo: si está por encima del hígado, se debe hacer bypass cardiopulmonar, y a veces, cuando es retrohepático. No se hace bypass cuando el trombo es infrahepático. La linfoadenectomía no adiciona morbilidad. La embolización preoperatoria facilita el control del hilio y la disección tumoral, pero puede devascularizar el trombo tumoral.

Es necesario el seguimiento posterior a la nefrectomía cada 3 meses el primer año, cada 6 meses hasta el tercer año, anual hasta los 5 años y cada 2 años posteriormente.

Preservación de la vejiga en tumores invasivos (Dr. Marcelo Langer Wroclawski)

El tumor vesical es el quinto tumor en incidencia; 80% superficiales (alta recurrencia) y 20% avanzados; el 50% ya tiene metástasis regional o a distancia. El tratamiento estándar del cáncer invasivo del músculo es la cistectomía radical, pero cuando se quiere preservar, se ofrece preservación vesical y terapia multimodal, que consiste en hacer resección transuretral radical tumoral, asociada a quimioterapia y radioterapia. La terapia trimodal tiene 80% de respuesta y alta supervivencia global, libre de recidiva local, con mejor calidad de vida. El objetivo: mayor chance de curación con preservación vesical. Candidato: el cáncer urotelial con tumor único, sin CIS, sin hidronefrosis y con buena función renal. Debe someterse a RTU radical del tumor, luego, ciclo de inducción de quimioterapia y radioterapia, y luego, RTU nuevamente; si la respuesta es completa: hacer quimioterapia y radioterapia de consolidación, y luego control cistoscópico; si la respuesta es incompleta: cistectomía radical. Actualmente, hay nuevos esquemas de radioterapia fraccionada, braquiterapia, inmunoterapia, nuevos quimioterápicos. Los costos de la terapia multimodal y la cistectomía radical son comparativos.

HBP. Impacto de la terapia de combinación a 4 años
Es una alternativa establecida frente a la opción quirúrgica. El estudio COMBAT, el más representativo de los estudios, combina avodart y tamsulosina, y los resultados a largo plazo (4 años) son indiscutibles: terapia segura, reduce riesgo de retención urinaria aguda, los efectos adversos más frecuentes son la eyaculación retrógrada y la disfunción eréctil.

Papel del cranberry en ITU femeninas recurrentes 
Es una terapia alternativa y complementaria desde hace 100 años, proviene de la tintura del arándano (vaccinium macrocapoa) No solo sirve para el tracto bajo, se está investigando en afecciones del tracto urinario alto. Un mecanismo es que el contenido de fructosa impide que las bacterias se adhieran al urotelio; otra explicación es el efecto de las proantocianidinas. Otras propiedades: capacidad acidificante, antioxidante y antiinflamatoria; aumento de proteínas Tam Horsfall; el efecto depende de la dosis, las evidencias que se tienen son tipo. 
Concluye: reduce la recurrencia de infección del tracto urinario por lo menos en 50%. No causa efectos secundarios en gestantes y feto. Se puede usar asociado a terapia antimicrobiana.
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Urooncología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Urooncología

Screening, diagnóstico y estadiaje: Los efectos colaterales derivados del screening, son manejables con las técnicas actuales?
Hay dudas en relación al screening. Muchos aseguran que el screening es dañino en varios aspectos; se dice que se diagnostica cancer prostático que no causará problemas durante la vida,y que casi la mitad de los cánceres no causan nada al paciente. Que están sobrediagnosticados 29 a 56 % de pacientes. Que se crean problemas sicológicos, en varones muy jóvenes o en hombres con cancer a los que no se hacen tratamiento activo, ya que muchos hombres, sobretodo los latinoamericanos, no aceptan no ser tratados; por ende se hacen muchos sobretratamientos radiológicos y quirúrgicos en cánceres que no harán daño.” Pero los que creen esto es porque los estudios los realizaron en gente que tenía PSA entre 4 y 10; realizaron biopsias sextantes y los rebiopsiaron en tiempos muy cortos (4 biopsias en menos de 6 meses). Por eso se afirma que no es necesario hacer más de 3 biopsias.

Pero hoy en día eso ha variado,y que según el Consenso Internacional, ICUD 2006: “No existe Consenso que defina el número de biopsias necesarias en casos sospechosos para el diagnóstico de caP".

¿Hasta cuándo insistir en la biopsia prostática en el intento de diagnosticar el cáncer de próstata?

¿Cuándo? Cuando hay sospecha persistente (TR alterado), PIN de alto grado (multifocal) (repetir biopsia entre 6 y 12 meses). ASAP (glándulas atípicas sospechosas de Ca) (5%), en estos casos, hacer revisión de láminas e inmunohistoquímica. En ASAP, repetir entre 3 y 6 meses después de la anterior.

¿Hasta cuándo y cómo? Se deben hacer biopsias, cuantas veces sean necesarias para diagnosticar; no hacer nunca por sextantes, se deben obtener entre 10 y 14 fragmentos; y si hay que rebiopsiar, se hará por saturación, con un mínimo de 20 fragmentos (sobre todo, para buscar tumores en zonas no frecuentes, como en la región anterior). Y si hay crecimiento prostático con LUTS, hacer RTU. Si la biopsia es negativa, buscar otros marcadores: PCA3-DNA plasmático, Resonancia c/espectroscopia.

Importante, antes de la biopsia: se debe hacer siempre relación PSAL/PSAT, cuando el PSA es de 4 a 10 ng/ml y el TR es normal, ya que ayuda a diferenciar carcinoma de patología benigna. Cuando la relación es de menos de 10%, el 50% ya tiene carcinoma; si es mayor de 25%, no es necesario hacer biopsia. Asimismo, actualmente, la velocidad del PSA no debe sobrepasar 0.4 ng/ml/año.

Tratamiento mínimamente invasivo de cáncer próstata localizado: indicaciones y tipos
Se estima que 1 de cada 6 varones tiene posibilidades diagnósticas de cáncer de próstata. Los tipos de tratamiento: ablación androgénica, radiación externa, braquiterapia, ultrasonografía de alta intensidad, prostatectomía laparoscópica, robótica, vigilancia activa. En Estados Unidos, el tratamiento de prostatectomía radical asistida por robótica es lo que se practica más frecuentemente; sucede que el cáncer insignificante muchas veces es sobretratado, la vigilancia activa (tacto, pasa en la consulta, cada 3 a 6 meses y repetir biopsia en 12 -18 meses) ha demostrado ser segura y está asociada a bajo riesgo de progresión sistémica; seguimiento a 2 años, el 43% decide prostatectomía radical; no hay uniformidad en los criterios de vigilancia activa; no hay forma de saber qué tumores van a progresar. Lo mejor es aconsejar equilibradamente para decidir con el paciente el mejor tratamiento (estudios: STAR-PRIAS-PROTECT-PASS). En el screening con PSA, el nivel de evidencia límite normal es de 2.5 ng/ml. La tasa de mortalidad es de 5.39% y sigue siendo la más alta en el mundo. En Europa: 1.8%.

Laparoscopia simple y robótica en cáncer próstata
La primera cirugía robótica se hizo en Alemania, en 2000. En los siguientes 5-10 años, la cirugía abierta será reemplazada por robot. El uso de este tiene un increíble crecimiento en Norteamérica y en Europa. El mercado se satura de robots. Lo que sí es cierto es que la cirugía robótica no implica un compromiso de la potencia sexual y la continencia, y causa una mínima pérdida sanguínea. Se estima en 150 casos de uso de robot para lograr el aprendizaje. Sin embrago, la PR (prostatectomía radical) abierta sigue siendo el gold-standard, pero los resultados de la robótica son una excelente alternativa frente a la laparoscopia pura. El futuro es promisorio.

Elevación del PSA después del tratamiento del cáncer de próstata localizado
Después de la PR (prostatectomía radical), el PSA es indetectable, pero puede haber enfermedad micrometastásica. Hay que tener claro que el PSA indica recidiva bioquímica si es igual o mayor que 0.2 ng/ml; y que si aumenta a 0.4ng/ml, la mortalidad aumenta. El PSA puede aumentar por tejido remanente, no necesariamente significa recidiva. Si el PSA se duplica en 6 meses, se necesitará tratamiento adyuvante; las tasas de éxito de radioterapia son variables, la PR de rescate es técnicamente difícil y tiene una alta tasa de complicaciones. Factores que modifican la supervivencia: Gleason, ploidía del DNA, estadiaje quirúrgico/vesícula seminal y borde quirúrgico.
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Vídeo Laparoscópia en urología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Laparoscópia

Vídeo laparoscopia en urología
Es una excelente alternativa al fracaso de la endourología y de la litotricia extracorpórea, lo mejor frente a lo abierto. Es 100% efectivo si el cálculo está enclavado. Bajo costo porque sólo requiere un hilo de sutura. La vía de elección es la lumboscopia en el nivel renal, piélico y del uréter proximal. La vía de elección para uréter distal es la vía transperitoneal (riñón en herradura, pelviano), la vía extraperitoneal para uréter distal es muy difícil. Por lumboscopia no coloca trocares en forma lineal, triangula mejor con 1 trocar en la línea axilar posterior, otro subcostal en la línea axilar posterior y otro en flanco. Importa mucho la experiencia en sutura laparoscópica. La colocación de doble jota se obvia en abordaje extraperitoneal para el cálculo de uréter inferior; se coloca, o no, igual que en el cálculo piélico. Hospitalización por 24 horas. Las complicaciones son mínimas.

Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal
Es una vía muy difícil, la recuperación es más rápida, la posición del paciente es más cómoda; actualmente, la mayoría opta por la vía transperitoneal. Hasta el momento, en su práctica de 830 prostatectomías en los últimos años, ya no diseca la fascia endopélvica, no coloca punto en el complejo venoso, va directo a disecar la fascia lateroprostática. La parte posterior de la próstata se diseca en frío, y su variación es que al final liga el complejo venoso anterior y corta en frío. Concluye que es una vía efectiva.


Adrenalectomía laparoscópica
La vía de abordaje debe hacerse de acuerdo con la experiencia personal. Sugiere la vía anterior si el abordaje es bilateral; transperitoneal para la glándula derecha; transperitoneal o lumboscopia con paciente en bastante flexión, 90° para que caigan los vasos, para abordaje del lado izquierdo Si la masa es > 4 cm y está del lado izquierdo, es preferible usar la vía transperitoneal. Cirugía excelente para uso del bisturí armónico. En el lado derecho, no hay que hacer mucha movilización del colon; preferentemente deben utilizarse los clips de haemolock de preferencia 10 ó 5 mm (por su gran seguridad), y siempre se debe pensar que se trata de un feocromocitoma (no movilizar mucho la glándula), así veamos que no lo sea.

Adrenalectomía laparoscópica
En el INEN, prefieren la vía retroperitoneal; solo cuando se presume que es funcional (feocromocitoma), se usa la vía transperitoneal.

Adenomectomía prostática laparoscópica
Es una opción en próstatas gigantes, por vía extraperitoneal o transperitoneal (adenomas < 200 g), precisa técnica transcapsular o transvesicocapsular (litiasis vesical o lóbulo medio), en el acto mismo en control pedículos es antes de enuclear, a diferencia de cirugía abierta, ya cuenta con 24 casos. Existen complicaciones que pueden ser controladas (un fracaso por no haber colocado punto en pedículo). Es un procedimiento útil y reproducible, la ventaja es que hace una adecuada creación de celda prostática. Se prefiere realizar la transvesicocapsular cuando hay litiasis intravesical y el lóbulo medio prostático es gigante.

El control del pedículo vascular es extravesical; lo realiza antes de enuclear la próstata a diferencia de la cirugía abierta, que el control del pedículo (o hemostasia)se puede hacer después de la extirpación prostática.

Nefrectomía parcial laparoscópica
El abordaje laparoscópico transperitoneal indicado en tumores de valva anterior; sencillez en la sutura, por disposición de trocares. Anatomía más a la vista. El abordaje retroperitoneal o por lumboscopia es de fácil acceso en tumores de valva posterior y polares, y la posibilidad de elegir el sitio de extracción del espécimen destaca el uso de mano asistida cuando no requiere clampeo vascular; para clampeo manual (la mano hace la isquemia) en esta forma resulta difícil la sutura de lecho renal y la mejor forma de iniciarse en el procedimiento. Es más fácil la vía transperitoneal.

Pieloplastia laparoscópica retroperitoneal
La indicación y la causa de obstrucción son las mismas que para la cirugía a cielo abierto: vaso polar, inserción ureteral alta, falla del procedimiento endoscópico previo, pelvis muy dilatada, función renal comprometida (menos de 35%). En la vía transperitoneal, la sutura es más fácil, principalmente, si hay vaso polar; en el acceso lumboscópico, la ventaja es que se trata de espacio confinado al urólogo; la desventaja, que es espacio menos amplio y hay mayor dificultad en la sutura si hay vaso polar. Destaca el uso de doble jota con guía. Aproximadamente, en 50-70% de los casos se encuentra un vaso polar, se evitan los vasos polares haciendo la plastia por delante y espátula el uréter con doble jota colocado, y hace la plastia con surget (puntos continuos).

Nefrectomía laparoscópica: vías de abordaje
Cuando corresponde a patología benigna, lo ideal es hacerla por lumboscopia; ante eventuales complicaciones, se podría convertir a abierta. Se podrían colocar desde 3 hasta 5 trocares; hoy por hoy, hay tendencia hacia lo mínimo (single port). Es esencial el uso de clips haemolocks; la orientación anatómica del cirujano es fundamental y el entrenamiento es imprescindible.

Pieloplastia laparoscópica paso a paso
Sugiere solo 3 trocares y prefiere la técnica desmembrada; lo primero que debe hacer es ubicar el uréter Tiene mayor experiencia en la vía transperitoneal y últimamente LESS (algo para destacar es que triangula con otro trocar).

Nefroureterectomía radical laparoscópica
El principio básico es la triangulación en el lado izquierdo; se sigue la vena gonadal después de haber hecho descender el colon. El principio oncológico establece que primero hay que ligar la arteria renal, no seccionarla; en el abordaje retroperitoneal, la disección con el dedo índice se realiza hacia arriba, nunca hacia atrás.
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Hiperplasia prostática

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Hiperplasia prostática

Tratamiento médico actual de la HBP
Los alfabloqueantes, hasta ahora, son drogas de primera línea para el tratamiento de la HBP; el efecto se observa entre 7 y 15 días.
Destaca el futuro del tratamiento de la HBP: la estaurosporina, proteína desacoplante mitocondrial, es sensible a apoptosis; el adenovirus con acción sobre p16 P53 y TGF beta1, que aumenta la apoptosis; y PRX 302 prodroga (IG) que actúa sobre célula que produce PSA, que se activa y produce necrosis celular. El futuro de lo que hoy se usa como tratamiento quirúrgico podría en algún momento entrar en desuso.

Adenomectomía retropúbica de corta estancia
Destaca sus resultados en este tipo de técnica, que necesita transfusión y es de rápida recuperación, con internamiento de 24 a 48 horas. Destaca que cuando les da el alta a sus pacientes, estos salen sin sonda Foley. Esto ha permitido disminuir la lista de espera y los costos hospitalarios.

Evaluación de RTU en HBP
Tratamiento estándar con coagulador monopolar en que pueda resecarse en menos de una hora. Destaca su experiencia con más de 3000 pacientes. Lo del punto de corte de 60 gramos es relativo, y lo que más importa es el tiempo operatorio. Como todo procedimiento que tiene complicaciones, lo más frecuente es el síndrome pos-RTU(resección transuretral), de aproximadamente 2%, y que debería usarse glicina como sustancia irrigante (debido a los costos, se usa agua destilada). La técnica quirúrgica que combina la evacuación simultánea de fragmentos para disminuir el tiempo operatorio y mejorar la hemostasia (colocación de trocar suprapúbico de de 10 mm y uso de amplatz) da buenos resultados en próstatas grandes.

Comparación entre distintos tipos de láser para HBP
Muchas empresas que comercializan aparatos de láser luchan por una cuota de mercado con afirmaciones excesivamente entusiastas que tienen poca base científica y producen confusión general. El láser es una fuente de luz con diferentes longitudes de onda: la luz solo tiene efecto cuando es absorbida por el tejido; cuando se absorbe, se transforma en energía térmica. Si llega a más de 100 grados, se vaporiza; si no, lo coagula a menos temperatura.

Es fundamental que la longitud de onda sea absorbida por la oxihemoglobina y por el agua. El láser verde tiene mayor afinidad por la oxihemoglobina que por el agua. Cada longitud de onda de cada láser tiene diferente penetración tisular. El láser de holmio 2140 ha sido ampliamente estudiado, puede utilizarse en enucleación de próstata y es tan eficaz como la APTV (adenomectomía prostática transvesical) o la RTU (resección transuretral), con menos complicaciones, pero es difícil de aprender (la curva de aprendizaje es larga). Es de utilidad en hospitales de gran volumen de pacientes. Es la técnica quirúrgica más estudiada. En Europa no se utiliza mucho.

El láser de tulio de 2000 nanómetros, al igual que el láser de holmio, sirve para cortar; poca literatura lo avala. En relación con el láser de diodo de 980 nm, refiere experiencia limitada en enucleación prostática y afirma que tiene una penetración excesiva. Una alternativa interesante es el láser dual, pero no hay evidencia a largo plazo que lo avale. Según su criterio, el láser verde es la mejor alternativa, con amplia literatura que lo respalda y una curva de aprendizaje corta. Pocos estudios publicados.

Fotovaporización prostática con láser verde
Aparece en el año 2002. Existen metaanálisis que la avalan; produce mejoría de flujo y desobstrucción urodinámica. Ya existe green light de 180 vatios; tiene más potencia y más vaporización. Los resultados demuestran desobstrucción en estos pacientes, hay seguridad intra- y posoperatoria, alta rápida y buenos resultados clínicos. Ha desarrollado una técnica que se basa en identificar la cápsula prostática, previa vaporización con una hemostasia espectacular teniendo como reparo el veru montanum. Debido a los buenos resultados con green light, ha abandonado la técnica de RTU. La relación costo-eficacia es mejor que la de la técnica de . Han desarrollado una técnica enucleativa para próstatas de gran tamaño: primero, vaporiza; luego, enuclea y morcela. Es más rápida que la RTU.

Vaporización prostática con plasma: ¿nuevo “gold-standard”?
Es una forma de resección transuretral. Utiliza suero fisiológico y se maneja con el resectoscopio, que deja pasar el irrigante hacia la vejiga, y energía bipolar (la coagulación se descarga en todo el electrodo). El tejido se adhiere menos al asa, deja límites más precisos. Trabaja en dos ejes. La curva de aprendizaje es corta. La vaporización es de poco espesor: 0.2 mm, pero por capas (con el láser verde, espesores de de 0.4 y 0.6 mm). No hay sangrado, es una forma de resección por vaporización, que permite la evacuación simultánea de los fragmentos, colocando trocar suprapúbico, con camisa de amplatz, se produce presión vesical a baja presión, mejor hemostasia y salida de fragmentos prostáticos hacia el recipiente. La sonda de Foley se puede retirar más temprano y sirve para próstatas grandes.

Aquí interviene la velocidad con la que se realiza la vaporización, podría ser de utilidad en tumores vesicales pediculados. Destaca su control hemostático; por último, es económico, reproducible y con ausencia de síndrome pos-RTU.

Láser de diodo en HBP, novedades
Comparable con la RTU. Es absorbido por agua y oxihemoglobina; vaporización significativa y coagulación superficial. Menos de 24 h de internamiento. Mínimos cuidados posoperatorios. Efectiva y segura, sin reabsorción. Realiza excelente hemostasia, vaporiza 0.7mm, y el instrumental que se utiliza es el resectoscopio de 21 y de 23 French. Es de utilidad en varias patologías urológicas, no solo en HBP. La tasa de complicaciones es baja. Rápida inserción en el trabajo. Aparato fácilmente transportable.

La fibra twister es un electrodo de contacto, tiene alto porcentaje de ablación de tejido, disminuye en 50% el tiempo para utilizar el láser, no requiere limpieza para mantener la integridad de la fibra. Se pueden hacer amplios movimientos durante el procedimiento; la capacidad de resección y vaporización es alta.

Indicaciones para el tratamiento con láser de diodo: esclerosis de cuello, estenosis uretral, condilomas, HBP.

Desventajas: no se consigue tejido para patología; síntomas irritantes por 3 a 4 semanas; se usa más de una fibra según el tamaño prostático. Complicaciones: granulomas, hematuria, fibrosis de cuello vesical, retención urinaria aguda, síntomas irritantes, reintervención.
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Litiasis urinaria

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Litiasis urinaria

Lumboscopia en urología

Es un abordaje bueno: aborda el retroperitoneo por 3 trocares, el central es el puerto de la cámara, con varias ventajas; en 634 pacientes, un porcentaje de conversión de 1.8%, utilizado para casi todas las patologías urológicas, la colocación de trocares (línea lumbar) garantiza una inmediata conversión, es una excelente alternativa y la curva de aprendizaje no es tan larga. Una ventaja es el abordaje inmediato del pedículo renal, inclinando el trocar en 42 grados. Premisas para la lumboscopia: garantizar factores facilitantes, evitar factores de dificultad (desplazamiento de pinzas, exposición ureteral).

Cirugía renal percutánea: aspectos determinantes del éxito

La punción transpapilar es el gold-standard de la cirugía percutánea. La posición de Valdivia (decúbito dorsal), en realidad, es la posición de Reuter y tiene sus indicaciones. Se puede hacer en posición decúbito ventral. La posición debe ser asistida con procedimiento laparoscópico para permitir acceder al riñón sin contratiempos.

El sitio y los cruzamientos de proyección anteroposterior y lateral a 90 grados guiados con el arco en C son la zona de punción ideal, es un aporte personal a la cirugía percutánea. Es 100% segura. La finalidad es proyectar las cavidades excretoras hacia la piel. No deberíamos dilatar hasta 30; se dilata lo suficiente, solo hasta 24 Fr, sobretodo, cuando se trata de cálculo coraliforme. El láser holmio no es imprescindible, el 98% de los casos se resuelve con litotriptor neumático y ultrasónico. Las cestas de nitinol son el mejor dispositivo para extraer fragmentos sin traumatismo; en caso de estenosis infundibular, usar minitractos. Los problemas de la cirugía percutánea son: 1) elaboración del tracto (20%),2) sangrado (14%),3) fragmentos residuales (20%).

Holmium laser en el tratamiento del cálculo ureteral (Jefrey Triest)

Desde 1998, la ureteroscopia tiene mayor importancia en el manejo de litiasis ureteral; desde 2004, se compara la ureteroscopia con SWL, y tiene mejores resultados con ureteroscopia en cálculos ureterales distales.

El láser de holmio emite energía de 2100 nm absorbida por agua en tejido, la penetración es 0.4mm, ya se ha comparado con otras alternativas de litotricia.

Se concluye que fragmenta más y con mayores tasas de estar libre de cálculos cerca del 100% y menores complicaciones. Se gradua mejor el pulso y se evita retropulsión del cálculo(que el cálculo migre hacia el ureter proximal de la vía urinaria) colocando al paciente en 50 a 60 grados(en Trelenburg reverso)y colocando la fibra laser por encima de la piedra antes del disparo,esto evita la angulación , con la posibilidad de fractura de la fibra,lo que trae como consecuencia, la fatiga, o pérdida de eficacia,o la posibilidad de exposición de la energía fototérmica ,y daño en el ureteroscopio y/o ureter. Se evita la fractura y la fatiga de la fibra,cortando las fibras y evitando la angulación del ureteroscopio; si hay lesión de la fibra, debe asegurarse al extremo del ureteroscopio, evitar daño a la óptica por disparos errantes del láser, hay que usar pulsos bajos. Si el tiempo supera los 60 minutos, considerar la colocación de stent por edema. Prevenir el daño tratando “de ser paciente”.

Guías clínicas de AUA para el tratamiento de litiasis urinaria
La litiasis urinaria es un problema de Salud Pública en EE. UU. Afecta a un porcentaje de 1-5%. La incidencia anual es de 720,000 personas; las recurrencias: 10% al año, 35% de 3 a 5 años, y 50% a los 10 años. Es fuente de morbilidad, ya que es una condición crónica. El esquema de tratamiento tiene 3 pasos: 1) investigación anatómica y funcional del tracto urinario, 2) tratamiento médico o quirúrgico, 3) evaluación metabólica para prevenir recurrencias. Desde 2007 se han publicado las guías para el manejo del cálculo ureteral. Se establecieron dos cambios importantes: se indica a la ureteroscopia como primera línea de tratamiento en cálculos de uréter medio y proximal, y la terapia médica de expulsión del cálculo. El uréter se ha dividido en superior, medio e inferior, y los tratamientos: observación y terapia médica, SWL o ureteroscopia, laparoscopia percutánea o cirugía abierta. Se concluye que la SWL es superior para cálculo proximal menor de 10 mm y la ureteroscopia es superior si es mayor de 10 mm; para todos los cálculos ureterales distales, la ureteroscopia es superior; para todos los cálculos ureterales medios, la ureteroscopia es superior, pero no estadísticamente significativa. En los niños la SWL es más efectiva, particularmente en el ureter medio y bajo.

El fenómeno de calle litiásica es común, la sepsis, la estenosis y la lesión ureteral es mayor para ureteroscopia. Indicación de stent: lesión ureteral, estenosis, riñón único, insuficiencia renal y cálculo residual grande.

Complicaciones: sepsis, estenosis e ITU fueron similares en SWL y ureteroscopia; la calle litiásica aparece con mayor frecuencia en cálculos de uréter medio; los índices de lesión ureteral son mayores en la ureteroscopia.

Si hay bacteriuria, se da tratamiento. La terapia médica expulsiva es solo para cálculos < 10mm: pasa el 68% de los cálculos menores o iguales que 5 mm; muchos cálculos pasan entre 4 y 6 semanas; los alfabloqueantes son superiores al nifedipino. La ureterolitotomía puede ser reemplazada por ureterolitotomía laparoscópica.

La laparoscopia se ofrece cuando lo anterior y lo percutáneo han fallado. En sepsis, primero colocar stent y, luego, tratar el cálculo. El stent no es recomendado como parte de terapia por SWL: nivel 3 de evidencia.
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Vejiga Hperactiva

 Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Vejiga hiperactiva

Controversias en Vejiga Hiperactiva

El estudio Blossom comparó la droga Beta 3 agonista (YM178) con placebo y tolterodina en la urgencia y frecuencia miccional y demuestra que la droga(YM178) es superior a la tolterodina en todos los dominios o aspectos del estudio; probablemente estará en el mercado dentro de 2 años.


La cirugía laparoscópica reemplazará a las mallas en el manejo de los prolapsos genitales

El uso de mallas para tratamiento de prolapso anterior tiene evidencia I y grado de recomendación A. Concluye que en su apreciación personal no usará vía laparoscópica para este tratamiento, pues la cirugía vaginal es una opción mínimamente invasiva de manejo casi ambulatorio; y precisa que para poder realizar laparoscopia en manejo de prolapsos, la curva de aprendizaje es larga y debería realizarse con expertos por la alta posibilidad de complicaciones. Es importante el alivio de los síntomas; la mayoría de las mujeres valoriza más lo anatómico y lo sexual.

Los mini cabestrillos serán tan eficaces como prometen:

Son eficaces. Son técnicas mínimamente invasivas; las agujas no penetran el agujero transobturador. Se pueden realizar con anestesia local, ambulatoriamente y sin usar sonda vesical, con buenos resultados en diferentes investigaciones; se destaca el sistema TFS (Dr. Petros) sobre el miniarc y, mejor aún, el ophira sobre los anteriores en estudios comparativos, como el más representativo y con resultados de 88% de mejoría a 12 meses; la complicación más frecuente de este mini cabestrillo son nuevos síntomas.

Nuevos horizontes en el manejo de cistitis recurrente en la mujer:

Se deben considerar los factores predisponentes, la virulencia y los mecanismos de defensa. La fisiopatología: involucra ataque, invasión, replicación y exfoliación de urotelio por las bacterias, lo que aumenta la virulencia y la perpetuación de la ITU recurrente. Ecoli sigue siendo el más frecuente agente etiológico; cabe destacar que la vacuna UROVAXON (liofilizado de 18 cepas de ecoli) se administra por vía oral. La ventaja es que puede ser utilizada en todas las bacterias gram negativas, no produce efectos colaterales, se puede utilizar incluso en niños. Posología: 1 capsula por vía oral durante 90 días, en ayunas por la mañana, con refuerzo los meses 7, 8 y 9, los 10 primeros días. Evidencia I grado de recomendación A (Guía de la Asociación Europea de Urología).

Controversias en vejiga hiperactiva:

Destaca que se está estudiando una nueva droga, el B3 agonista (YM178) Estudio Blossom y en la etapa de estudio que ya ha superado a las actuales disponibles incluso a tolterodina(M3 selectivas); otra alternativa terapéutica que debería considerarse es la estimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento médico, el estímulo es a nivel de (Sp-6) de la acupuntura. Funciona como neuromodulación: estímulo en S2-S4 asciende a corteza cerebral y la respuesta reordena la cadena nerviosa, con lo cual produce alivio significativo en síntomas irritantes vesicales.
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Urodinamia

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Urodinamia


Vejiga Hiperactiva:

Constituye un desafío para el diagnóstico y la terapia; pone a prueba la paciencia del médico. Existe una amplia gama de alternativas terapéuticas Es necesario precisar que no se debe iniciar tratamiento con anticolinérgicos sin evaluación previa de un oftalmólogo, y se debe destacar que la tolterodina no ocasiona alteraciones del ritmo cardiaco. Hoy por hoy, la toxina botulínica es un recurso terapéutico principal para tratar la vejiga hiperactiva refractaria.

Uropatía Obstructiva:

Patología que el urólogo enfrenta diariamente. Entre sus causas, destaca la hiperactividad o hipoactividad del detrusor. Es fundamental contar con una buena historia clínica, realizar un examen físico y, a partir de ahí, plantear la necesidad de un examen urodinámico; y es fundamental la flujometría con ecografía, para definir el residuo, y el estudio de presión/flujo.


Vejiga Dolorosa:

Patología apasionante que involucra cistopatía intersticial y síndrome de vejiga dolorosa. Como mínimo, tienen que pasar 6 meses de síntomas para catalogarla; hacer una adecuada historia y examen físico destaca la palpación suprapúbica y los puntos gatillo, descartar otras patologías (litiasis, infecciones, neoplasia) cuando no se precisa el cuadro puede ser de utilidad la urodinamia, hay alimentos que desencadenan el cuadro, ya no se utiliza el test de hipersensibilidad al potasio, la biopsia vesical no es diagnóstica, la cistoscopia tiene hallazgos sugerentes, y las distintas alternativas terapéuticas tienen hallazgos muy aleatorios; el uso de toxina botulínica aún no está aprobado por la FDA; pero en la práctica, 9 de cada 10 pacientes mejora.

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Cáncer de vejiga y vejiga hiperactiva

La vejiga hiperactiva (en inglés, OAB) con hematuria es una manifestación del cáncer de vejiga. 
Sin embargo, en algunos casos, se ha relacionado la OAB sin hematuria con esta enfermedad. 
En una búsqueda en bases de datos, se investigó la incidencia de cáncer de vejiga en pacientes con OAB sin hematuria resistente al tratamiento.
Se incluyeron pacientes que habían sido sometidos a cistoscopia a causa de OAB sin hematuria resistente al tratamiento de 1998 a 2008. 
La OAB resistente al tratamiento fue definida como la ausencia de una mejoría significativa de los síntomas después de, al menos, 3 meses de tratamiento. 
Según lo determinado mediante análisis microscópico, la hematuria se definió como la presencia de más de 2 glóbulos rojos por campo de gran aumento. 
De la base de datos, se identificaron 1420 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, con síntomas vesicales continuos de 3 meses a 10 años. 
Hubo 8 (0,6%) casos de cáncer de vejiga, y la incidencia fue mayor en las mujeres (7/720) que en los hombres (1/700). 
En la biopsia inicial, todos los casos fueron clasificados como carcinoma transicional Ta de baja malignidad. 
Los análisis cistoscópicos indicaron la presencia de típicos tumores papilares de células de transición en 7 de los 8 casos. 
Los resultados mostraron que la OAB sin hematuria, en ocasiones, puede presentarse como síntoma del cáncer de vejiga. 
Esto fue 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres, en comparación con la proporción hombre/mujer esperaba de 2,5 a 1 
(Weiss, J. et al. Joint Annu Meet Int Continence Soc and Int Urogynecol Assoc (Aug 23-27, Toronto) 2010, Abst 348).
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Citologia seminal. ¿Una alternativa a la biospia prostática?

Un estudio reciente ha demostrado que el examen citológico del semen podría transformarse en un sustituto de la biopsia prostática.
Una alternativa tentadora, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en los cuales con un sencillo examen se podría iniciar la terapéutica reespectiva.
Habrá que validarlo.

(Curr Urol 2010;4:119-124 (DOI: 10.1159/000253431)
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Verrugas genitales

  • En el Perú tenemos una de las tasas mas altas en el mundo por infección por el virus, del papiloma humano; los estudios estiman que fallecen seis mujeres al día por causa de el cáncer de cuello uterino.
  • Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de más de 100 virus. Ciertos tipos de VPH son la causa principal de cáncer de cuello uterino.
  • Algunos tipos de los virus del papiloma humano están relacionados con ciertos tipos de cáncer. Se les llama virus del papiloma humano oncogénicos o carcinogénicos de “alto riesgo”.
  • Más de 30 tipos de papiloma virus pueden pasarse de una persona a otra por medio del contacto sexual. La transmisión puede suceder en la región de los genitales, del ano o de la boca.
  • Actualmente existe una manera de prevención mediante vacunas contra el papiloma.
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Tratamiento del varicocele

Actualmente se recomiendan dos tipos de tratamiento para el varicocele: La embolización percutánea y la cirugía (varicocelectomía).
La cirugía puede realizarse por diferentes técnicas como son: La retroperitoneal (Palomo), inguinal (Ivanissevich), y subinguinal (Bernardi), o por técnica laparoscópica.
La embolización se realiza de manera percutánea, localizando los vasos refluyentes de la vena espermática interna. Estudios comparativos entre la embolización y la cirugía, no han permitido demostrar la superioridad de un método sobre otro.
Las complicaciones con la varicocelectomía son infrecuentes y usualmente leves. Entre ellas están: Infección, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele, y muy rara, la atrofia testicular.
La incisión inguinal puede causar alteración de la sensibilidad escrotal y dolor prolongado.

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Estenosis de uretra anterior: tratamiento

El tratamiento de la estenosis de la uretra anterior es controvertido.
Durante muchoa años, el tratamiento principal ha consistido en opciones mínimamente invasivas, como dilatación o uretrotomía. Sin embargo, existe una gran cantidad de estudios que demuestran que estos métodos no pueden curar a más de un tercio de los pacientes.
El resto son condenados a instrumentación no curativa, crónica y repetitiva.
La cirugía reconstructiva abierta de la uretra es la alternativa.
Aunque requiere entrenamiento y experiencia, la uretroplastia permite curar a una amplia mayoría de pacientes con un solo procedimiento quirúrgico.
Lamentablemente, debido a la falta de entrenamiento en las técnicas de uretroplastia, se abusa de la uretrotomía y de la dilatación, lo que compromete gravemente la calidad de vida de los pacientes.
La uretrotomía interna bajo visión directa es una excelente opción para estenosis de 1 cm de largo, pero pierde eficacia en las que superan 1,5 cm.
Las estenosis de 2 cm o más deben tratarse con uretroplastia, en especial, si una uretrotomía previa no fue satisfactoria.
El tratamiento debe ser selectivo, con la intención de curar y no solamente paliar la enfermedad.
Los urólogos deben mejorar su entrenamiento en uretroplastia, y deben definirse centros de derivación a fin de ofrecer el mejor tratamiento y los mejores resultados para cada caso.

El tamaño de la próstata y su relación con el cáncer prostático

El tamaño prostático puede influir en la probabilidad de detectar de alto grado cáncer de próstata en el estudio anatomopatológico final.
Un estudió publicado en el Journal of Urology evaluó la asociación entre la próstata tamaño y de alto grado (puntuación Gleason de 7 o más) de cáncer.

Se analizaron datos de 2.880 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata entre enero de 2000 y junio de 2008.
El tamaño prostático medido en la prostatectomía fue comparado con diferentes variables (edad, índice de masa corporal, antígeno prostático específico, Gleason en la biopsia, estadio clínico y el año de la cirugía) y los resultados patológicos (Gleason final, extensión extraprostática, márgenes quirúrgicos positivos, invasión de vesículas seminales y afectación de los ganglios linfáticos).
Se utilizó un análisis regresión multivariada para evaluar el tamaño de la próstata como un predictor de cáncer de alto grado.

La edad avanzada, el aumento de antígeno prostático específico y el tiempo transurrido de un año después de la cirugía, se asociaron con prótatas voluminosas.
Las próstatas pequeñas se asociaron con el cáncer de próstata de alto grado, así como la extensión
extraprostática y positiva con márgenes quirúrgicos positivos.
Los autores concluyeron que el tamaño prostático se asoció inversamente con el riesgo cáncer prostático de alto grado en el estudio  anatomopatológico final. 

(The Journal of Urology, 08/12/2010)

La enfermedad renal crónica está asociada con BPH de diferente gravedad

La hiperplasia prostática benigna (en inglés, BPH) que se presenta con síntomas de las vías urinarias inferiores (en inglés, LUTS) puede derivar a enfermedad renal crónica (en inglés, CKD).
Sin embargo, las pautas clínicas actuales sobre el tratamiento de la BPH no establecen claramente la detección de la CKD.
En un estudio prospectivo, se investigaron las asociaciones entre las características clínicas de la BPH y la CKD en pacientes con BPH y LUTS.
El estudio estuvo compuesto por 2741 pacientes consecutivos con BPH de leve a moderada y LUTS.
Las evaluaciones incluyeron: datos demográficos, antecedentes médicos y enfermedades concomitantes, niveles del antígeno prostático específico (en inglés, PSA), índices de flujo, volumen prostático, residuo posmiccional y puntuación internacional de los síntomas de la próstata (en inglés, IPPS).
Alrededor de 5,9% de los sujetos fueron diagnosticados con CKD al inicio sobre la base de niveles de creatinina sérica de, al menos, 133 µm/l.
La CKD estuvo significativamente asociada con antecedentes de hipertensión y diabetes, y un menor índice del flujo pico (Qmax), pero no con las otras variables evaluadas.
La CKD basada en síntomas individuales del IPSS y ajustada según la edad estuvo asociada con flujo débil y disuria como síntomas obstructivos.
Los resultados mostraron que los hombres con BPH de diferente gravedad tienen más probabilidades de desarrollar CKD si son hipertensos y/o diabéticos y presentan un Qmax bajo y síntomas urinarios relacionados con obstrucción.
(Hong, S.K. et al. BJU Int 2010;105(10): 1424).

Un estudio compara tres cintas vaginales libres de tensión para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo y establece una eficacia equivalente

La cinta vaginal libre de tensión (en inglés, TVT) es un procedimiento frecuente para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (en inglés, SUI) en las mujeres, pero conlleva varias complicaciones.
Algunos expertos creen que si se mejoran las técnicas de inserción de la cinta, se pueden minimizar estas complicaciones.
Se realizó una revisión sistemática de estudios aleatorizados y controlados (en inglés, RCT) para evaluar la eficacia y la seguridad de la cinta transobturadora insertada de adentro hacia afuera (en inglés, TVTO), de afuera hacia adentro (en inglés, TOT) o por la vía retropúbica (en inglés, RT).
Se llevó a cabo una intensa búsqueda de bases de datos biomédicas y se incluyeron estudios relevantes en todos los idiomas.
Los datos analizados extraídos por dos revisores incluyeron: información demográfica, tratamientos, tasas de curación e incidencia de eventos adversos.
Durante la revisión, se analizaron 12 RCT que comparaban la RT con la TOT, 15 que comparaban la TVTO con la RT y 4 que comparaban la TVTO con la TOT.
Las tasas de curación subjetiva y objetiva fueron similares entre la TOT y la RT, y entre la RT y la TVTO. Se informaron lesiones vesicales y hematomas más frecuentemente en las pacientes en quienes se utilizó la RT que en las que se utilizó la TOT.
La incidencia de lesiones en la ingle, los muslos o la vagina fue superior en las pacientes a quienes se les colocaron cintas transobturadoras mediante las técnicas TVTO y TOT.
Las pacientes en quienes se practicó la TOT mostraron una tendencia a tener menos dificultades miccionales que las pacientes en quienes se practicó la TVTO.
La revisión sugiere que la eficacia de las tres cintas vaginales colocadas por medio de distintas vías de inserción fue similar para tratar la SUI, pero las complicaciones fueron variadas (Latthe, P. et al. BJU Int 2010;106(1):68).

Los síntomas de las vías urinarias inferiores persisten y progresan a lo largo del tiempo

La incontinencia urinaria (en inglés, UI) y la vejiga hiperactiva (en inglés, OAB) se encuentran entre los síntomas de las vías urinarias inferiores (en inglés, LUTS) más frecuentes.
En un estudio longitudinal y prospectivo, se evaluó la prevalencia de la UI y la OAB en los hombres, a fin de hacer un seguimiento de los LUTS masculinos a lo largo del tiempo.
El estudio incluyó un total de 10 458 hombres, de 45 a 99 años, seleccionados aleatoriamente. En 1992, se les solicitó a los participantes que completaran un cuestionario que reunía datos demográficos, y evaluaba los LUTS y los resultados de calidad de vida relacionada con la salud, los aspectos médicos y los sociales (en inglés, HRQL).
Un total de 7763 participantes respondieron en 1992, pero solamente se pudo realizar el seguimiento de 4072 participantes en 2003.
De estos últimos, 80% completó un cuestionario similar.
Después de 11 años, la prevalencia de UI aumentó de 4,5 a 10,5%; y la de OAB, de 15,6 a 44,4%.
Otros LUTS, como la nocturia, la urgencia, el flujo lento, la micción incompleta y la frecuencia miccional también aumentaron a lo largo del tiempo.
Los hombres con UI u OAB informaron una menor HRQL que los que no manifestaban ninguna de las dos afecciones.
Una gran cantidad de participantes que no presentaban síntomas en 1992 presentaron UI u OAB en 2003, junto con una pronunciada disminución en la HRQL.
Muy pocos participantes que presentaban síntomas en 1992 informaron una regresión de los LUTS con el transcurso del tiempo.
Los resultados revelaron la naturaleza crónica y progresiva de los LUTS en los hombres (Malmsten, U. et al. Eur Urol 2010;58:149).

Café y cáncer de próstata

El consumo de café no se asocia con un mayor riesgo de cáncer de próstata, según investigadores de Corea, publicado en línea en BJU International.

Un equipo dirigido por Chang-Hae Park, MD, y Seung-Kwon Myung, MD, del Centro Nacional del Cáncer en Goyang, analizó datos de 12 estudios epidemiológicos (ocho estudios de casos y controles y cuatro estudios de cohortes). En comparación con el nivel más bajo de consumo de café, el más alto nivel de consumo se asoció con un 16% más de riesgo de cáncer de próstata. En siete estudios de casos y controles, se encontraron con un significativo 21% más de riesgo de cáncer de próstata asociado con el consumo de café. Sin embargo, los cuatro estudios de cohortes no mostraron asociación significativa.

"Dado que un estudio de cohorte da un mayor nivel de evidencia de que un estudio caso-control, no hay pruebas que apoyen un efecto nocivo del consumo de café en el riesgo de cáncer de próstata", concluyeron los investigadores.

Prevenga la formación de cálculos


Siga estas sencillas recomendaciones y prevenga la formación de cáclulos
Aumente el volumen de su orina
La primera cosa que puede hacer para prevenir la formación de cálculos es de beber más líquidos, con el objetivo de diluir la orina. Su meta debe ser de orinar más de dos litros por día. Todos los fluidos (agua, café, jugo, soda) cuentan para este objetivo
El agua es la mejor opción.
Para evitar ciertas cuestiones relacionadas con los tipos de agua (agua dura con alto contenido de calcio, agua blanda con alto contenido de sodio), el agua embotellada purificada es recomendable.

Consuma suficiente calcio
Muchos formadores de cálculos a veces piensan que tienen que restringir la ingesta de calcio.
Existen estudios que han demostrado que el consumo d calcio protege en la contra la formación de cálculos.
El cuerpo necesita calcio en la dieta para los huesos.
Le animamos a que consumen dos raciones de lácteos (pero no más de dos) u otros alimentos ricos en calcio al día para mantener las reservas óseas de calcio. Si es posible, el evite los suplementos en forma de tableta o cápsula.

Reducir la sal y el sodio
El cuerpo humano regula sus niveles de sodio. Cuando el exceso de sodio se excreta en la orina, el calcio se excreta también proporcionalmente. En otras palabras, si consume más sodio, mas sodio deberá eliminar por la orina; y este sodio se elimina acompañado con el calcio,lo que aumentrá a la larga la concentración de cáclio en la orina.
El exceso de calcio en la orina puede dar lugar a la formación de cálculos nuevos.

Trate de reducir las fuentes dietéticas de sodio, incluidas las comidas rápidas, los alimentos envasados o enlatados, y golosinas saladas. Tenga cuidado con las "fuentes silentes de sodio", tales como agua ablandada y bebidas deportivas. Su meta debe ser que consumir menos de 2 gramos (2000 miligramos) por día de sodio. Puede ser útil para ver a un nutricionista para realizar esto.

Disminuya la ingesta de proteínas
Muchas personas superan el consumo diario necesario de proteínas.
Esto puede dar lugar a la formación de cálculos de ácido úrico. Como recomendación general, limitar la ingesta diaria de proteínas a 12 onzas por día de carne de vacuno, pollo, pescado y carne de cerdo. Doce onzas es equivalente en tamaño a cerca de tres barajas de cartas. Esta será suficiente para satisfacer las necesidades de su cuerpo.

Cálculos urinarios: tamsulosina

Los alfabloqueantes promueven la expulsión espontánea de los cálculos urinarios. En un estudio prospectivo y aleatorizado, se evaluó la eficacia de la tamsulosina, muy conocida entre esta clase de fármacos, para inducir el pasaje espontáneo de los fragmentos de cálculos después de una litotricia ureteroscópica.
Un total de 78 pacientes que se habían sometido a una litotricia con láser y a la colocación de un stent ureteral fueron asignados aleatoriamente para recibir un tratamiento con 0,4 mg de tamsulosina oral o paracetamol más codeína, como analgésicos estándares, y seguimiento durante hasta 4 semanas.
Los pacientes tenían cálculos renales o ureterales de más de 1 cm. La tasa libre de cálculos, definida como la ausencia de fragmentos, se determinó mediante una tomografía computarizada helicoidal. También se controló la incidencia de episodios de cólicos ureterales (definidos como un dolor en la fosa renal que requiere el uso de analgésicos, un tratamiento de emergencia o la internación del paciente).
Después de 4 semanas, solo se pudo realizar el seguimiento en 73 pacientes. En el grupo tratado con tamsulosina, se observó una tasa libre de cálculos mayor (86,5%) y una tasa de episodios de cólicos menor (5,4%), en comparación con el grupo tratado con analgésicos (69,4 y 22,2%, respectivamente).
Los resultados indican que la tamsulosina es eficaz para inducir la expulsión espontánea de los fragmentos de cálculos y para reducir los episodios de cólicos después de la litotricia ureteroscópica (John, T, et al. J Urol 2010;75(5):1040).

Próstata: cirugía abierta

INFORMACION GENERAL
El adenoma de próstata es un tumor benigno que crece en la próstata y obstruye el cuello de la vejiga, dificultando o impidiendo la micción. La adenomectomía o prostatectomía abierta es la cirugía que permite su extirpación. Mediante este procedimiento se pretende mejorar la calidad miccional y suprimir la sonda vesical permanente (si fuese portador de ella). El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

EN QUE CONSISTE LA ADENOMECTOMIA O PROSTATECTOMIA ABIERTA
En la intervención se extrae el adenoma y no toda la próstata. Se realiza habitualmente a través de una incisión en el abdomen por encima del pubis. También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado. Después de la intervención estará con sueros durante 1-2 días siendo el postoperatorio normal de una semana. Durante unos días llevará sonda vesical y, una vez retirada ésta, comenzará a realizar la micción de forma natural, inicialmente con pequeños trastornos como escozor, imperiosidad, etc, que suelen desaparecer a los pocos días.

RIESGOS DE LA ADENOMECTOMIA O PROSTATECTOMIA ABIERTA
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...), y los específicos del procedimiento:
- No conseguir mejora de la calidad miccional.
- No poder retirar la sonda vesical permanente si fuese portador de ella.
- Desarrollo de una estenosis uretral.
- Incontinencia urinaria.
- Hemorragia incoercible, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio, cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, como consecuencia directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados.
- Problemas y complicaciones derivados de la herida quirúrgica: infección en sus diferentes grados de gravedad; dehiscencia de sutura (apertura de la herida); eventración intestinal (salida de asas intestinales); fístulas permanentes o temporales; defectos estéticos derivados de alguna de las complicaciones anteriores o procesos cicatrizales anormales; intolerancia a los materiales de sutura.
- Eyaculación retrógrada con probable esterilidad.
- Excepcionalmente impotencia.
- Tromboembolismo venoso profundo o pulmonar.
- Hemorragias digestivas

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de están disponibles para intentar solucionarla

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Dr. Luis Susaníbar
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